蔡三军教授：大肠癌治疗，能不能花更少的钱，获得更好的生存率和生存质量？

　　2019年“复旦肿瘤”首次披露大肠癌（Ⅰ-Ⅳ期）5年生存率71.26%，达到国际领先水平。蔡三军教授表示，未来，实现生存率的进一步提升，我们依然有信心！

　　上海东安路270号，复旦大学附属肿瘤医院，门口是满墙的荣誉。

　　“来这里看过大专家，他们说没有办法，就是真的没有办法了。”

　　门口来来去去、熙熙攘攘的，几乎能听到全国各地的口音。

　　我们跟蔡三军教授约的时间是中午12点半。虽然经过了一上午紧张的手术操作，又牺牲了午餐的时间，下午还有十几个病例的多学科讨论，蔡教授回顾起肠癌中心的数据来，仍然一丝不苟。可见是长年累月，习惯了高强度的工作。

　　复旦大肠癌团队5年生存率优势

　　蔡三军教授：数据的质量很重要，一个好的中心，应该有严格记录的数据，来对自己的治疗水平进行总结。复旦肿瘤医院已经连续五年来，每年对自己患者治疗情况进行梳理总结，包括性别、年龄、治疗等详细信息。在严格、细致的数据随访前提下，2008年~2016年将近1.7万名大肠癌患者（包括Ⅰ-Ⅳ期患者）的5年观察生存率达到71.26%，这个结果还是比较理想的。

　　2005年，世界卫生组织数据显示，北美大肠癌5年生存率达到61%，而我国是32%，差距巨大。当时报道的是相对生存率，我中心本次报道的71.26%是观察生存率。观察生存率(observed survival，OS)和相对生存率(relative survival，RS)，因为分母不同，观察生存率在一般来说低于相对生存率。

　　近期的会议上，听到台大医院的专家汇报他们的数据，两家医院的单中心数据直观比较，我中心的数据也是不错的。台大医院毫无疑问是我国台湾地区最好的医院之一。他们的Ⅰ期生存率是85%，我中心是90%以上；Ⅱ期是75%，我中心是84%；Ⅲ期都在66%左右。作为一个单中心比较的话，结果显而易见。

　　台大医院大肠癌5年生存率跟台湾地区整体水平进行比较，比台湾地区的整体水平还要高3~5个百分点。

　　我们的大肠癌治疗有了非常大的提高。这得益于以下三点：第一，经济发展；第二，跟国外交流增多；第三，各个协会对规范性治疗和多学科综合治疗的推广和普及。

　　然而，单中心的水平暂时不能代表国家整体水平。我们国家目前的大肠癌的相对生存率为54%，美国是67%，韩国则达到76%。整体而言，我国大肠癌治疗还有很大上升的空间。

　　规范化运作的体系

　　蔡三军教授：复旦肿瘤医院于2005年建立了大肠癌诊治的多学科团队。建立团队以来，每周一下午两点的讨论，已经坚持了14年。除了讨论病例以外，对要发表的论文、要开展的研究、新的思路，都会进行多学科讨论。有了充分的沟通，产生的思想碰撞就比较多。多学科诊疗（MDT）团队成员方方面面参与其中，对规范的执行力度也更加大一些。规范性和多学科协作在我中心一直贯彻执行的较好。

　　回顾大肠癌的诊治，在20世纪90年代之前，所有的诊治决策都由外科医生决定，依据外科医生判断能否手术来判断能否治疗。逐渐地，很多学科都有了发展：90年代起，放化疗首先被明确在辅助治疗和姑息治疗中可以发挥作用，随后直肠癌新辅助放化疗也获得一定发展。再后来肝转移治疗、肺转移治疗等促进了多学科协作的发展，同时内镜下对早期病变的诊治也越来越成熟；影像学进步，可以更加明确肿瘤病灶和周围组织、周围血管的关系，淋巴结转移的情况，以及治疗效果好不好等等；另外，病理学的发展，特别是现在分子病理学精准诊断对精准治疗有很大促进作用。

　　以上多个学科的发展共同推动了肠癌诊治的进步。如果没有多学科协作，就不能把最优的治疗手段用在最合适的病人身上。

　　基层医院想获得好的疗效其实很简单。一个规范的肠癌手术要切除多少肠管？淋巴结清扫到多少范围？在整个手术过程中每一步操作都遵守规范，就能获得较好的疗效。

　　指南和规范的建立非一日之功，每一个步骤的规定都是基于大量临床实践的积累。所以对于县级医院等基层医院来说，只要严格遵守指南就能获得很好的疗效。

　　但省级医院，包括省级专科肿瘤医院，或者治疗规模比较大的综合性医院，必须建立多学科团队，把不同学科的优点用在最合适的地方。

　　一旦建立了多学科团队，有几个固定程序比较重要：

　　确定治疗的目标：治愈？姑息？潜在可治愈？

　　根据治疗目的建立治疗计划框架图：什么方案？放疗/化疗几个周期？有了治疗计划图，就可以更严格依据计划执行，有变化再下一次讨论，以便进行调整。

　　相对固定的讨论形式：每1-2周进行讨论的周期节律，相对固定的多学科团队成员，能够代表学科优势发表意见的高年资医生。

　　明确需要讨论的内容：进展期直肠癌肝转移、局部复发转移或者罕见疾病诊断和治疗等，类似的需要多学科意见来进行治疗决策的病例。

　　网络MDT的两个潜在大的优势：1、成熟MDT团队对新成立MDT团队的示范作用；2、对于少数特殊疑难病例，需要跨区域、跨领域专家的共同讨论，进行治疗决策。

　　更好的生存率和生存质量

　　蔡三军教授：肠癌治疗分四点：第一，三级预防；第二，外科治疗；第三，围手术期治疗；第四，晚期肿瘤积极治疗。

　　防治大肠癌，三级预防很重要：一级预防病因，二级预防诊断和治疗，三级优化治疗。有效的预防、筛查有助于发现更多的癌前病变，将癌肿扼杀在摇篮阶段；同时，更早期发现中晚期患者，为治愈争取更大的可能性。晚期患者积极治疗也是我们未来努力的方向。近年来靶向、免疫药物获得了长足的发展，为晚期患者治疗提供了更多的选择，但到了晚期再治疗整体而言花费巨大，获益有限。

　　花更少的钱，获得更好的效果——筛查、普查无论怎么强调都不过分！

　　作为一名肠癌领域的专家，如何帮助患者花更少的钱去尽可能地延长其生存、改善其生活质量，是我们要努力的方向。这样既可以减轻患者痛苦，也可以缓解整个社会的负担。

　　未来应将普查筛查、早诊早治放在更重要的位置，我们有信心，让这个成绩做到更好。这应该是大肠癌治疗未来的方向。