怀孕3个月，得了乳腺癌，先治病还是先生娃……

　　10月18日，第十四届上海国际乳腺癌论坛在上海世博中心盛大召开，这一内容丰富的大会吸引了3500名与会听众。在会议上，来自上海交通大学医学院附属国际和平妇幼保健院的金丽教授和复旦大学附属肿瘤医院乳腺外科柳光宇教授分别从各自的专业角度，介绍了乳腺癌患者该如何保住生育机会的问题。生育是乳腺癌治疗当中长期存在的一个痛点，未育患者的生育功能保全、怀孕患者该如何处理胎儿等问题时常引起争论，让我们看看两位专家怎么支招。

　　孕期撞上乳腺癌怎么办

　　新闻上常见为了生娃放着癌症不治疗的“伟大母爱”或者为了治疗癌症而打掉孩子导致离婚的家庭惨剧。

　　当孕期患者撞上乳腺癌，医生到底该怎么处理？柳光宇教授给出了答案。

　　妊娠早期乳腺癌，即13周末以前确诊的乳腺癌患者，处理建议为：提前终止妊娠（人工流产），除了非原位癌，单纯接受手术治疗。这么做的原因是妊娠早期最容易发生胎儿畸形和死亡，且对任何全身性治疗和放射线都不能接触，如果维持妊娠，很难进行疾病治疗。

　　妊娠中晚期乳腺癌该如何处理呢？柳光宇教授认为，从第14周-第31周末确诊的乳腺癌患者，部分抗肿瘤药物仍然有导致胎儿畸形的风险，应该谨慎使用全身性治疗和放疗。而且，在这一阶段，提前终止妊娠胎儿的存活率很低。因此建议继续妊娠至足月或者满31周以上（胎儿条件好可以适当提前1-2周），可以手术和或蒽环类紫杉类药物术前化疗，分娩前禁用放疗、内分泌治疗和靶向治疗。

　　对于后面这种情况，柳光宇教授还分享了他自己成功治疗的病例：

　　患者A，30岁，孕25周+5天确诊，第一胎。2017年9月，患者诊断为：浸润性导管癌（IDC），雌激素受体（ER）+，孕激素受体（PR）+，HER2扩增；2017年10月，使用阿霉素+环磷酰胺新辅助化疗3疗程，疗效评估为疾病稳定；2017年11月，患者孕35周剖宫产下一女婴；分娩后继续新辅助化疗（紫杉醇+赫赛汀靶向治疗）4疗程，疗效评估为部分缓解；2018年4月，保乳手术，前哨淋巴结活检阴性；术后进行放疗+靶向+内分泌治疗。

　　患者B，27岁，孕28周+确诊，第二胎。2014年4月，患者诊断为：IDC，ER-，PR-，HER2-；2014年4月行紫杉醇+卡泊周疗术前化疗2次，疗效评估为部分缓解；2014年5月9日，孕31周剖宫产一男婴；2014年5月16日分娩后一周行保乳手术，前哨（-），术后继续辅助化疗（紫衫+卡铂4疗程序贯CAF方案3疗程）；2014年10月，行全乳放疗。

　　总的来说，怀孕撞上乳腺癌的情况下，医生不应该让患者放弃乳腺癌治疗。

　　需求高，难点也不少

　　排除上述怀孕期间不幸发生乳腺癌的患者，有许多患者面临的问题是癌症治疗之后有生育需求。

　　癌症患者的生育力问题，本质上受到两大影响：第一，肿瘤本身对患者生育力的影响，可因患者年龄，肿瘤部位、大小、种类、恶性程度等不同因素而异；第二，癌症治疗对患者的影响，手术、放疗、化疗等方式对患者生育能力有着不同的不良影响。

　　具体到乳腺癌患者来说，生育功能的保存需求呈现了一些独特的状况——

　　首先，乳腺癌作为恶性肿瘤，早期诊断率越来越高，已经可以做到诊断时90%为早期分型，5年总生存（OS）率也可达到90%以上；

　　其次，女性乳腺癌发病率出现年轻化趋势；

　　第三，很多患者被诊断为乳腺癌时未婚未育；

　　第四，放、化疗损伤卵巢储备；

　　第五，基因突变导致的卵巢储备功能降低。

　　金丽教授总结，乳腺癌患者现在的生育保存需求高，是因为发病年龄轻，治疗效果好，生存时间长，但肿瘤综合治疗降低生育功能。

　　而柳光宇教授则从乳腺外科医生的角度提出了另一些难点，他认为，年轻乳腺癌患者本身存在预后更差的问题（诊断更晚、本身生物学行为差），大多需要辅助化疗，激素受体阳性的中高危患者内分泌治疗需要升级（卵巢抑制疗法）和延长（10年），相对更高几率存在家族遗传背景——BRCA1/2基因突变。上述这些难点正好都会影响年轻乳腺癌患者的生育功能保存，也成为临床医生需要合作突破的主要问题。

　　治疗后到底啥时候备孕？

　　由于妊娠本身与乳腺癌的复发有一定关系，对于乳腺癌治疗之后的患者，柳光宇教授推荐的备孕时间方案如下——

　　原位癌患者：不受限制；

　　ER-浸润性癌患者：需要避开确诊后3年内复发死亡高峰；

　　ER+浸润性癌患者：复发死亡高峰不明显但风险持久，因此推荐低危患者可中途暂停内分泌治疗尽早备孕；中、高危患者备孕时间应该选在完成计划的卵巢抑制治疗后（3-5年）。

　　受孕困难有哪些选择？

　　但是由于BRCA基因或治疗导致的卵巢储备能力下降，自然受孕可能在乳腺癌治疗后患者中成为问题。

　　因此，金丽教授指出，在实践中，无论对于成人还是儿童患者，所有临床科室接诊医生都应该在开始治疗前尽早强调不孕可能，对明确希望保留生育功能及犹豫不决的患者，应转诊至妇产科专家；在治疗未开始前，尽早讨论生育功能保留方案，减轻患者焦虑，改善其生活质量；在随访期间有生育需求，也需要再次沟通并进行转诊。

　　那么，对于存在着治疗后自然受孕困难风险的患者，在治疗前可采取的措施有哪些呢？

　　美国临床肿瘤学会（ASCO）建议的方案主要有三种：第一，胚胎冻存（稳定的生育力保存方法）；第二，冻卵（适用于无男性伴侣、不愿使用供精及出于宗教伦理原因反对冷冻胚胎的患者）；第三，低温保存卵巢组织以备今后移植之用（该方法无需卵巢刺激及性成熟，因此可能是儿童生育保存的唯一方法，但理论上存在再次植入卵巢组织引出癌细胞的可能性）。

　　此外，关于促排卵激素是否将对乳腺癌产生不良影响这一问题，ASCO也给出了答案：来曲唑联合标准生育药物可诱导排卵而不导致雌激素水平骤升，与使用传统药物相比，获得的卵子和胚胎并无差异；过去人们担心激素刺激可能对激素敏感性癌症带来不利影响，但这一担忧如今已有所减少。

　　研究证明，短期内高浓度激素暴露不会增加乳腺癌患病风险或增加复发风险。

　　除了大方向上有三种选择之外，金丽教授介绍，上海交通大学医学院国际和平妇幼保健院对于不同年龄层不同需求的女性，还给出了一套相应的生育力保留流程执行思路图，如下所示。

　　对于年龄低于40岁的乳腺癌女性患者，需要根据卵巢功能、治疗方案（是否需要化疗和内分泌治疗）等，最终评估出是否需要采用辅助生殖手段进行生育力保存，或何时进行保存。

　　金丽教授同时提到，如果是男性乳腺癌患者，则需要考虑冷冻精子。

　　BRCA突变患者该咋办？

　　BRCA突变患者除了本身卵巢老化速度相较于无突变患者更快，还存在一个问题——BRCA突变的遗传。

　　这对患者本身来说是非常不幸的，不仅自身容易患癌，且生育功能较差，还存在把高风险因素遗传给孩子的可能性。

　　金丽教授介绍，对于这样的患者来说，胚胎植入前遗传检测（PGT）手段是一个获得无BRCA突变遗传风险后代的方法。医务人员通过检测手段，在胚胎中进行选择，将不携带突变基因的胚胎植入到患者子宫内。

　　总体来说，帮助乳腺癌患者生育，需要肿瘤科医生与妇产科、生殖医学专家对接，根据患者的确诊时间、治疗手段和患者意愿，个体化进行方案定制。