5年生存率可高达100%！肺多发磨玻璃结节，没那么可怕

　　肺结节究竟要不要治？肺结节和肺癌什么关系？相信这都是大家十分关心的问题。不久前在京召开的第九届中国肺癌南北高峰论坛和第三届华夏医学肺癌防控高峰论坛暨2019年中国胸外科肺癌联盟年会上，首都医科大学宣武医院胸外科医疗组长刘宝东教授就为大家详细介绍了肺多发磨玻璃结节（GGN）的诊治策略。

　　肺多发GGN是什么？

　　刘宝东教授表示，肺结节是临床非常重视的一个问题，尤其是肺多发GGN。肺多发GGN 为多中心起源，但不属于肿瘤-淋巴结-转移（TNM）分期中的T3或T4，应以多原发肺癌（MPLC）处理。99%的肺多发GGN组织学类型为腺癌，术后5年无病生存（DFS）率较高，与单发1期肺腺癌相当。

　　注：MPLC指同一个体，一侧或双侧肺内不同部位，同时或先后发生两个或以上的原发性肺癌，组织学类型可以相同或不同。

　　临床上目前对GGN认识中还存在很多问题。第一，GGN的自然转归全貌不详；第二，诊断标准尚不统一，美国癌症联合会（AJCC）、国际抗癌联盟（UICC）及国际肺癌研究协会（IASLC）即俗称的“3C”尚未达成一致意见。GGN现有诊断方法包括影像学、病理学手段。治疗手段很多，有抗炎、观察、外科手术、立体定向放疗（SBRT）、射频消融（RFA）、靶向、化疗和中药等。

　　从组织病理学水平来看，20%~30%手术切除的GGN是多发GGN。GGN跟肺癌的相关性，主要与结节大小和密度相关。越大的GGN恶性可能越高，直径＞20mm的GGN有50%以上是恶性的；直径＜4mm者恶性率则不足1%。随着密度增加，GGN恶性概率也不断增高，尤其是混合型GGN（mGGN），60%以上都是恶性；纯GGN（pGGN）则恶性概率较低。

　　经过系统观察，目前认为GGN主病灶（即最大结节）的最大径和实性成分比（CTR）是医生判断结节良恶性和手术时机的参考依据。结节形态也是重要判断指标，如出现胸膜牵拉、胸膜凹陷征伴微积液、兔耳征、毛刺、分叶、血管纠集征、空泡征、蜂巢征、支气管充气征和树枝征等影像学表现，则提示需要临床处理，特别是空泡征。

　　发现GGN，下一步怎么办？

　　我国对于GGN的处理原则更贴近日本经验，与欧美则有很大区别。按照日本指南中规定的处理原则，如果结节实性成分增加或结节增大，考虑手术处理。

　　目前针对节处理标准国内外有四大指南/共识，对比这些指南与共识，刘宝东教授总结如下：

　　Fleischner指南：以主病灶风险评估多发结节肺癌风险；

　　美国国家综合癌症网络（NCCN）指南：多学科讨论，评估结节肺癌风险；

　　美国胸科医师学会（ACCP）指南：多发结节诊断治疗困难，应多学科讨论，单独评估每个结节；

　　2018年中国专家共识：以最大结节风险评估多发结节肺癌风险。

　　可见，最主要的处理方法还是以主病灶来评估多发结节。Fleischner指南强调，主病灶大于10mm的pGGN；PSN特别是实性成分＞5mm的GGN；具有毛刺轮廓、空泡征或网格征的不典型PSN，都是临床需要重点关注的。pGGN或内部实性成分＜5mm的PSN，若随访过程中出现病灶大小或密度的变化，均高度怀疑为恶性。

　　中国共识则推荐单独评估每个结节，若病变直径＞5mm但＜10mm，均为pGGN，且没有突出病灶：推荐首次检查后3个月再行CT随访；如无变化，其后至少3年内每年1次CT随访；若发现病灶变化，应调整随访周期。

　　GGN的治疗：手术、放疗和消融

　　根据2017年的一份全球问卷调查，81%的外科医生倾向于手术治疗肺结节，54%的肿瘤科医生和45%的放疗科医生也建议手术；97%的医生采用PET-CT排除远处转移，55%用MRI排除脑转移；63%的医生建议做术前病理；66%建议做基因检测。

　　关于多发GGN到底需不需要活检，临床上尚未达成统一意见。建议活检的医生认为，需要通过活检确认结节病理情况，只有癌才需要治疗，甚至还应做基因检测；不建议活检的医生则考虑良性疾病也需要治疗，无需通过活检确认性质，何况还会增加并发症的几率（GGN穿刺活检并发症几率高于实性结节），基因检测更是不必要的。随机对照临床研究显示，肺结节中真正确诊为肺癌的不超过5%，结节中良性疾病手术率大约是30%。

　　关于分期，多发GGN建议T分类由最高的T病灶决定，括号内为肿瘤数目或m表示多灶特点，N和M分类适用于所有病灶：例如T1a（3）N0M0或T1b（m）N0M0。

　　手术治疗

　　多发GGN手术疗效明显优于其他原发肺癌、多原发肺癌，术后最高5年总生存（OS）率可达100%，预后令人满意。

　　GGN手术原则：

　　同侧同肺叶——肺叶切除

　　同侧不同肺叶——

　　全肺切除（预后差）

　　肺叶+肺叶

　　肺叶+亚肺叶

　　亚肺叶+亚肺叶

　　不同侧肺叶——同期或分期切除

　　术后残留小结节一般不影响预后。大多pGGN，尤其5mm以下结节，原则上不需要处理。pGGN淋巴结转移率也很低，基本是0。如果GGN中有部分实性成分，会存在10%左右的淋巴结转移率。CTR是GGN淋巴结转移的重要预测因素。

　　SBRT

　　除手术外，GGN还可通过SBRT治疗。一项研究显示，GGN经SBRT治疗后远处转移率有增加趋势，但未能给出解释。另一项中位随访40个月的研究显示，CTR≤0.5时，3年肿瘤特异生存（CSS）率和OS率都是100%。

　　RFA

　　RFA属于GGN的精准治疗方式。日本一项纳入33例GGN成分≥50%的肺腺癌研究，随访42个月显示，1年、3年和5年的OS率分别为100%、96.4%和96.4%，CSS都是100%。