肺癌筛查专家共识，抢“鲜”看！

　　一项关于癌症筛查的最新研究表明，1930-2015年间，美国癌症总死亡率下降了26%。其中，肺癌总死亡率下降了23%。这一方面是由于吸烟人数的减少，另一方面，肺癌的早期筛查也起到了十分重要的作用。

　　为了提高中国肺癌的诊治效果，减少发病率和死亡率，中华医学会特意编写了《肺癌筛查与管理中国专家共识》，为肺癌的防控体制提供借鉴与指导。

　　王琪教授

　　在2019年国际呼吸病暨美国胸科学会联合会议（ISRD-ATS）上，来自大连医科大学附属第二医院的王琪教授为大家带来了关于《肺癌筛查与管理中国专家共识》的解读。

　　首先，我们得知道筛查谁？

　　共识中给出了对高危人群的界定：年龄在40岁及以上，且具有以下任一危险因素的患者都需要进行筛查：

　　吸烟≥400年支（或20包年），或曾经吸烟≥400年支（或20包年），戒烟时间≤15年；

　　有环境或高危职业暴露史（如石棉、铍、铀、氡等接触者）；

　　合并慢阻肺、弥漫性肺纤维化或既往有肺结核病史者；

　　既往罹患恶性肿瘤或有肿瘤家族史者，尤其一级亲属家族史。

　　此外，还需要考虑被动吸烟、烹饪油烟以及空气污染等因素。

　　其次，我们得知道怎么筛查？

　　☆ 影像学检查

　　X线胸片具有简便易行、放射损伤少的优点，常用于术后复查。但该技术很难发现直径小于5-6 mm的病变。因此，共识并不推荐使用X线用于肺癌的筛查。

　　胸部CT是目前使用最广泛的筛查技术，也是共识推荐的筛查手段之一。已有研究表明，年度低剂量CT（LDCT）筛查可以发现85% I期肿瘤。而筛查后进行手术切除的I期患者，其10年生存率可高达92%。此外，LDCT筛查可以降低肺癌死亡率20%。我国推荐高危人群每年进行LDCT筛查。

　　王教授强调，未来LDCT筛查将与AI技术更广泛地结合，进一步提高筛查的精准度。而对于胸部CT常见的顾虑，王教授也为我们做了分析：

　　“首先，辐射并不会诱发癌变。NLST的试验表明，LDCT组与胸片组的总死亡率均显著下降，这说明一年一度的LDCT筛查并不会对人体产生不良影响；其次，胸部CT不会产生较高的假阳性结果。为了避免过度诊断，我们可以在筛查后使用常规CT或HRCT进行鉴别性诊断；第三，胸部CT不会增加医疗费用。”

　　PET-CT检查在肺癌的诊断、分期、治疗评价中都有较高的敏感性和特异性。已经有小型临床试验表明，PET-CT检查对恶性结节的特异性高达91%，阳性预测值90%，阴性预测值为71%。对于早期中央型肺癌，PET-CT检查的特异性也较高——85%，阳性和阴性预测值分别为80%和79%。

　　共识指出，当LDCT筛查发现了可疑外周肺结节病灶后，可使用PET-CT检查作为补充，帮助患者避免接受不必要的有创检查；此外，对于直径小于8 mm的肺癌结节，PET-CT检查的阳性率并不高，因此需要密切随访，避免漏诊；而对于无法进行EGFR突变检查的患者，则需要结合SUVmax值和临床病例特征，更精准地预测突变情况。

　　总结一下，PET-CT使用有以下三个要点：

　　1. 对胸部LDCT提示直径≤8 mm的纯毛玻璃结节，一般不推荐使用；

　　2. 对直径＞8 mm的实性肺结节，推荐PET-CT扫描，区分良恶性；

　　3. 对直径＞8 mm，不能定性的半实性肺结节，除常规扫描外，建议加做延迟扫描，提高阳性率。

　　弥散加权磁共振成像（DW-MRI）在肺癌的筛查和诊断领域起步较晚，但它具有无放射污染和核素污染的优势。因此，共识指出对于肺结节直径＞5 mm的实性结节，且难以接受放射检查的患者，可以将DW-MRI作为替代检测手段使用。

　　☆ 肿瘤标志物筛查

　　由于LDCT筛查手段存在假阳性的问题，肿瘤标志物技术也就应运而生了。共识指出，对于随访单一，或全部肿瘤标志物进行性增高的患者，需要警惕肺癌发生或术后复发及转移。

　　但是王教授也强调：“常规的肿瘤标志物对I期肺癌诊断的阳性率低于10%，所以需要斟酌使用。”

　　除了常规的肿瘤标记物，王教授还为我们介绍了两类新型肿瘤标记物。

　　第一个标记物是ctDNA及其他血液成分。该液体活检技术可以帮助我们了解肿瘤基因组的综合信息，找到体细胞突变，评估药物的敏感性或耐药性。目前，NCCN指南已经批准使用ctDNA检测EGFR等基因突变，指导NSCLC临床用药。但美国临床肿瘤学会和美国病理医师学会则认为，推广该技术仍需要更多有效证据。

　　结合已有的研究成果，共识认为ctDNA可以为影像学难以诊断的早期肿瘤提供参考。

　　第二个标记物是基因组印迹。基因组印迹是表观遗传学中基因调控的一种方式。印迹基因不仅可以用于肺癌的早期诊断，还可以对其进行分型、判断预后和指导治疗。由于印迹基因在肿瘤生长过程中会出现变化，高风险的患者在筛查时要注意动态观察该类基因的表达水平。

　　☆ 支气管镜筛查

　　支气管镜筛查包括自荧光纤支镜（AFB）和荧光共聚焦显微镜支气管镜（FCFM）。

　　AFB适用于痰液发现恶性细胞，但白光纤支镜检查没有看到病变的患者。

　　FCFM的使用应在AFB检查之后，对可疑病变部位有选择性地检查，即“光学活检”，以提高支气管镜活检的阳性率。

　　☆ 痰液筛查

　　痰液筛查是肺癌诊断中较为经济便捷的方法，包括直接涂片、液基薄层细胞学制片技术和痰沉渣琼脂石蜡双包埋切片技术。其中，痰沉渣琼脂石蜡双包埋切片技术不仅可以对免疫细胞进行化学染色，明确HE染色无法分型的病例，还可以反复、间断切片，帮助我们更加清楚地观察各种转移性肺癌细胞。

　　此外，将痰液细胞学检查与分子生物标志物相结合，可以提高痰液筛查的准确率；痰液中的甲基化基因可以用于肺癌的早期筛查和辅助检测；三维流式细胞仪（LuCED）技术则可以生成三维细胞图像。通过特征提取和分类检查，实现高精度识别痰中的异常细胞。

　　基于以上研究结果，共识指出，痰液不能作为主要筛查手段，建议与其他方法联合使用，提高阳性诊断率。

　　我们希望该共识的发布能够推动中国肺癌的筛查工作，为降低中国肺癌的发生率和死亡率带来积极的指导和借鉴意义。