中国大部分晚期癌症患者需要立即进入缓和医疗

　　美国芝加哥当地时间6月2日，ASCO大会进行到第三天，缓和医疗（也称“姑息治疗”）专题再次上线。今年的主题是“在变化中迎接新老挑战”。

　　缓和医疗在欧美的癌症治疗当中一直占有相当重要的地位，在许多大型医疗机构和癌症专家的理念中，“只要诊断为进展期癌症，就必须开始进行缓和医疗了”。

　　《临床肿瘤学杂志》（JCO）的数据显示，在现代癌症治疗中，缓和医疗不仅从一开始就应当在疗程中占有一席之地，而且随着癌症的进展，其所占比重愈发增高，甚至成为癌症治疗的几乎全部。

　　一般的癌症治疗包括我们熟悉的内科治疗、放疗、手术和移植等，而缓和医疗则以管理症状、理解预后、医患交流和各方合作为主。

　　而且，与许多中国医患印象中的“缓和医疗（姑息治疗）等于放弃治疗，等于患者等死”不同，众多欧美研究显示，对于进展期癌症患者，越早在治疗中加入缓和医疗，其预后和生存率反而越好……

　　因此，演讲者也强调，千万不要把“缓和医疗”与“等死”相关联，实际上它是一种有效的治疗手段。

　　本次大会中，哈佛大学副教授，来自Dana-Farber癌症研究所的专家Oreofe Olukemi Odejide发表了题为Moving Forward When It Is Time to Stop的报告，主要交流了临床医生应该在何时开始启动缓和治疗，又该如何启动等议题。

　　Odejide教授首先指出，在临终前还在被积极治疗的癌症中晚期患者，实际上是一种肿瘤治疗方案有问题的现象，而这个现象在过去是比较常见的。JCO统计的数据显示，20世纪90年代-2000年，死亡之前还在化疗、住在ICU里、多次被送到急诊的患者比例，竟然还略有上升。不过从90年代后半段开始，享受到临终关怀治疗的患者比例也出现了上升。

　　但是，即便到了现在，缓和医疗在临床上治疗中，开始的也还是太晚了。大部分得到缓和医疗的患者，往往在死前一个月才从医生那里接到GOC（goal of care）谈话（在这种情况下，GOC谈话就是让患者选择进入缓和医疗的谈话）。而且这种建议的发起人当中，只有不到50%是肿瘤科医生。

　　据调查，在美国，阻碍肿瘤科医生推荐患者进入缓和医疗的两大理由分别是——“不确定预后”和“不知道该咋告诉患者”。

　　Odejide教授认为，过去，我们的医生习惯在患者临死前才劝说患者选择临终关怀，而在诊断出进展期癌症后，还是老老实实只进行一般癌症治疗的。但是，现在，更符合患者需求和提高预后的做法是——一旦患者被诊断为进展期癌症，就立即开始进行缓和医疗+一般癌症治疗，并且伴随病情调节两者之间的比例，一直到患者死亡，且在此期间，要不断地与患者进行GOC谈话。

　　Odejide教授提出，在进行GOC谈话方面，医生需要考虑以下一些问题：

　　部分患者可能受到年龄或治疗的影响，认知功能不良；

　　需要清晰分析和解释部分情况下，治疗可能会延长一段时间的生命，但是患者要承受更多的毒副作用，生活质量低下；

　　对于部分患者来说，医生可能需要搞清其家庭状况——比如谁在家里掌握话语权，谁能给予重要支持；

　　一定要尽早开始和患者进行GOC谈话，不要拖延到你感觉“需要谈一谈”的时候再谈，因为到这个时候，患者的情况可能很不好了，可能更无法冷静地应对治疗决策问题；

　　在进行谈话的时候，需要不断告诉患者，缓和医疗与预后之间的关系；

　　应该开始GOC谈话的三大指征（符合其中一个即应开展）：① 患者确诊进展期癌症；② “震惊拷问”：“这个患者如果明年死了，我会震惊吗？”（如果回答是否定的，那么就应该开始GOC谈话）；③ 患者开始出现各方面功能退化（比如运动、认知等）。

　　最后，Odejide教授提示，在进行谈话的时候，一定要确认患方搞得清病情状况和预后情况，这是能顺利实施缓和治疗的重要前提。

　　她再次强调，这件事应当尽早进行，而不是拖到不得不进行时再去推进。

　　会后，Odejide教授接受了《医学界》的单独访问。

　　采访核心：一旦确诊进展期癌症，原则上应立即开始缓和医疗，行动上需尽早与患者及相关人员谈话，以推动治疗。

　　《医学界》：如何告诉焦虑的患者家属，患者需要开始缓和医疗？在中国，我们的医生很多时候需要和家属打交道，患者有时候甚至不知道自己的病情，而家属可能出于种种理由坚持要求积极治疗，最终结果却不好，往往把医患关系弄得比较糟糕，您能给中国医生们什么建议吗？

　　Odejide： 这是个非常具有挑战性的情况，甚至可以说在美国几乎没有这样的情况，这真的太难了。我的建议是还是需要和患者本人沟通的，这样的决策需要患者本人的决定，意识清醒的人不应当被他人决定医疗决策。

　　《医学界》：如果是患者本人坚持要求积极治疗，但是最后却发现疗效不好，人很痛苦，而且花了很多钱，很不满意呢？

　　Odejide： 这种情况就是需要尽早沟通，一旦发现患者是进展期癌症，就要持续不断的沟通。如果你感到这个患者是一个非常坚持积极治疗但是可能会反悔的情况，你可能需要早做准备，多做准备，比如推荐更合适的医生给他。但是一定要尽早把情况说明，这样最后即使他反悔，你也已经做到了坚持告诉他应该选择缓和治疗的义务。

　　《医学界》：如果建议患者缓和治疗，但是最终患者的生存期限长于你给他的预估呢？如何处理这种情况？

　　Odejide：一般来说，医生对患者生存期的估计准确度是正态分布的，绝大部分患者会落在你预估的范围内。这样讲虽然有些残酷，但是大部分患者的预期生命值会和你预计的差不多，他们大多数都会在预估时间内死亡。少数患者生存期比预估更长，比如你预估他只有一年生存期，但是他可能活了三年，这时候他一般会比较高兴，而不是因为你让他进行了缓和治疗而生气，而我也为这样的情况感到高兴。所以，即使患者因为在我的建议下选择缓和医疗而生气，但是我本身为他能超出预期的存活而高兴，也就不太介意患者对我的生气情绪了。

　　本文首发：医学界肿瘤频道

　　本文作者：医学界ASCO报道组

　　责任编辑：Sharon