2019CSCO结直肠癌指南更新要点全面解读

　　文丨粗人

　　来源丨医学界肿瘤频道

　　中国临床肿瘤学会（CSCO）指南大会于4月26日在南京盛大召开，来自浙江大学医学院附属第二医院的袁瑛教授为我们介绍了本次2019CSCO结直肠癌指南的更新要点，包括左右半结肠的分层以及晚期结直肠癌后线治疗的多种药物选择等均有不同程度更新。

　　同时来自中山大学肿瘤防治中心的陈功教授、中国医学科学院肿瘤医院的周爱萍教授、复旦大学附属肿瘤医院的李桂超教授为我们带来精彩的解读。

　　结直肠癌诊断

　　影像学

　　新增直肠癌影像诊断模板，报告内容建议包括：直肠癌位置（距肛门距离）；肿瘤浸润深度及肿瘤与周围结构及器官的相对关系（肿瘤临床分期）；区域淋巴结转移（淋巴结临床分期）；周围血管肿瘤侵犯，特别是侵犯壁外血管情况；环周切缘；非区域淋巴结转移、肝脏转移、腹腔种植转移、肺转移等远处转移状况；以及相关血管及肠管解剖变异等。

　　新增直肠的影像学定义“MRI正中矢状位骶骨岬与耻骨联合上缘连线以下”，将有助于直肠癌的诊断。

　　病理

　　对基因突变检测进一步说明：

　　基因突变检测可采用DNA直接测序法或ARMS法；

　　通量更高、速度更快的高通量测序技术或称二代测序技术（NGS）也逐步运用于临床基因检测；

　　使用获得认证的NGS技术平台和检测产品，经过严格的质量控制，执行规范的操作流程，才能确保检测结果的准确性。

　　非转移性结肠癌治疗

　　修订II期结肠癌患者危险度分层

　　根据错配修复（MMR）蛋白状态、肿瘤病理分期、是否具有临床高危因素将II期患者进一步分为低危、普危、高危。

　　对于低危患者[T3N0M0，错配修复缺陷（dMMR）]，I级推荐为观察（1A）；

　　对于谱危患者[T3N0M0，错配修复正常（pMMR）且无高危因素]，I级推荐为单药氟尿嘧啶化疗（1A）；“观察”从I级推荐降为II级；

　　对于高危患者（T3N0M0、pMMR伴高危因素，或T4N0M0），I级推荐为联合方案化疗（1A），II级推荐为单药氟尿嘧啶化疗（限pMMR患者）（1B），III级推荐为观察。

　　结肠癌术后辅助治疗限制条件

　　除临床试验外，不推荐辅助化疗中使用如下药物：伊立替康、替吉奥、TAS-102、所有的靶向药物（包括贝伐珠单抗、西妥昔单抗、帕尼单抗、阿柏西普、瑞戈非尼、呋喹替尼等）、所有的免疫检查点抑制剂（纳武利尤单抗、帕博利珠单抗等）。

　　转移性结肠癌治疗

　　1.本次指南更新强化了左右半结肠的理念：在转移灶潜在可切除组及姑息一线治疗组中，对RAS/BRAF全野生型患者进行了左半与右半结肠的分层。

　　对于左半RAS/RAF野生型，从经济效益比考虑，两药化疗+西妥昔单抗作为转化和姑息一线治疗的I级推荐，含贝伐珠单抗方案作为II级推荐方案；

　　对于右半RAS/RAF野生型，以两药/三药化疗±贝伐珠单抗为主；两药化疗+西妥昔单抗被列入II级推荐，但姑息治疗中仅推荐用于贝伐珠单抗禁忌的患者。

　　2. 指南提升了三药化疗±贝伐珠单抗在转化治疗中的推荐强度。在转移灶潜在可切除组中，RAS/BRAF野生型且原发灶位于右半结肠和RAS/BRAF突变型患者，FOLFOXIRI±贝伐珠单抗方案由II类推荐改为I类推荐。

　　基于安全性与疗效的平衡，三药联合+贝伐在姑息治疗中仍维持II级推荐；

　　在选择治疗对象时的考量因素：权衡风险/获益比；需要转化、降期和快速减轻瘤负担；BRAF突变型/右半；适合强烈治疗的患者；≤70岁；推荐治疗前进行UGT1A1酶*6和*28的检测；注意毒副反应的监控。

　　3. 对不适合强烈治疗的、具有高度微卫星不稳定性（MSI-H）/dMMR的转移性结直肠癌（mCRC）一线治疗患者，和所有MSI-H/dMMR二线及以上治疗患者，增加免疫检查点抑制剂作为II类推荐。

　　PD-1/PD-L1单抗在中国有多个dMMR/MSI-H肠癌的临床试验，建议患者积极参加；

　　dMMR肠癌目前在后线治疗中不常规推荐PD-1/PD-L1单抗，建议积极开展临床研究。

　　4. 将mXELIRI±贝伐珠单抗作为晚期肠癌二线治疗的III级推荐更改为II级（IB类）。

　　AXEPT研究显示，晚期肠癌二线治疗中mXELIRI±贝伐珠单抗的客观缓解率（ORR）优于FOLFIRI±贝伐珠单抗，总生存期（OS）不劣于，同时总体不良事件更少，腹泻可控；

　　但mXELIRI±贝伐珠单抗在一线治疗中是否不劣于FOLFOX+贝伐珠单抗尚无数据证实。

　　5. BRAFV600E突变的患者二线及以上治疗，新增“伊立替康+西妥昔单抗+维莫非尼”的III级推荐。

　　6.增加瑞戈非尼第一周期可采用剂量滴定方法：第一周80mg/d，第二周120mg/d，第三周160mg/d。

　　7. 指南增加了呋喹替尼作为三线治疗的I类推荐（IA类）。

　　FRESCO研究显示，呋喹替尼作为三线治疗mCRC将中位OS提高2.7个月。

　　8. 增加关于HER2和二代测序（NGS）内容，鼓励患者参加临床研究

　　直肠癌治疗

　　1.对分期为cT1N0且保留肛门括约肌有困难的患者，增加了新辅助放化疗后临床完全缓解者观察等待策略的II级推荐；

　　2.对cT3/cT4N+患者，增加了新辅助放化疗后临床完全缓解者观察等待策略的II级推荐、

　　临床完全缓解共识：

　　肛门指诊：原肿瘤区域正常，无肿瘤性肿块可触及；

　　内窥镜：白色扁平的黏膜斑痕，伴周围毛细血管扩张，无肿瘤性溃疡或结节，黏膜活检为癌细胞阴性；

　　盆腔高分辨率MRI：T2呈黑、无中等强度信号，无肿大淋巴结征象，DW图像在B800-B1000期间无可视化信号，伴或不伴ADC图上无信号或低信号。肿瘤区域的肠管肠壁表现为均质、线性的信号。

　　等待观察：因诊断的局限性，属于探索方法

　　需要与患者有充分的沟通告知临床完全缓解与病理完全缓解之间的判断符合率不高，复发风险高于标准治疗，但复发后挽救成功率高；

　　需要放疗后较高频率的随访：出现复发的高危时间在2年内，建议2年内每1-2个月随访。