吃臭豆腐会得肝癌？谣言！——郝纯毅教授专访丨全国爱肝日

　　受访专家丨郝纯毅 北京大学肿瘤医院肝胆胰外二科

　　文丨玉酱

　　来源丨医学界肿瘤频道

　　每年的3月18日是全国爱肝日，今年爱肝日的主题是“维护肝脏，增进健康”。说到肝脏健康，就不得不提肝癌这个一度被称为“癌中之王”的疾病。

　　肝癌是我国最常见的恶性肿瘤之一，包括两种主要病理组织学类型，分别为肝细胞癌（HCC）和肝内胆管细胞癌（ICC），HCC占我国肝癌总数的83.9%～92.3%[1]。今年1月出炉的《2015年中国恶性肿瘤流行情况分析》包含了我国肿瘤流行病学最新数据，根据这份报告，肝癌是发病率第四高的恶性肿瘤（仅次于肺癌、胃癌和结直肠癌），2015年新发肝癌病例37.0万例，其中男女比例接近3：1；肝癌同时也是死亡率仅次于肺癌的恶性肿瘤，同年共有32.6万人死于肝癌[2]。

　　近日有新闻称肝癌与吃臭豆腐等饮食习惯有关，果真如此吗？为了进一步了解肝癌这一可怕疾病并对热点新闻做出解读，医学界特对领域内权威专家，北京大学肿瘤医院大外科常务副主任、肝胆胰外二科主任郝纯毅教授进行专访。

　　肝炎、肝硬化，要小心变成癌！

　　郝纯毅教授表示，肝癌以外的多数实体恶性肿瘤如胃癌、乳腺癌、肠癌等，往往是在正常组织器官基础上发生的，早期通常没有特异性症状；肝癌则不同，它大多是在长期慢性肝病基础上发展而来，早期特异性症状和体征可能较多，如下肢浮肿、腹胀、消化不良、蜘蛛痣、腹水、黄疸、贫血、呕血等。

　　但需要注意的是，这些症状和体征实际上并不一定是肝癌的表现，而是长期慢性肝病的表现。肝癌本身很可能是没有任何特异性早期症状的，若出现肝区疼痛、进行性肝大或上腹部包块等表现，常常已是中晚期。在肝癌进展过程中，慢性肝病和肝癌的症状可能会互相加重。肝炎、肝硬化等长期慢性肝病人群最应小心提防肝癌。

　　肝癌治疗主要靠手术

　　肝癌的治疗主要包括外科手术治疗、介入、局部消融、放射、靶向、免疫治疗等。

　　外科手术

　　手术治疗目前被认为是唯一有可能给患者带来潜在治愈机会的疗法。肝癌手术治疗分为两种，一是肝脏移植，二是肝脏肿瘤切除。两种手术方式不分优劣，各有严格的适应证。符合适应证范围的肝脏移植或肝脏切除术都有不错的治疗效果。按照米兰标准（世界范围内普遍接受的金标准），成熟医疗中心/团队实施的肝移植术后，总的5年生存率可达到80%以上。

　　肝切除术适应证与肝移植术相似，实际操作中可能略为宽松。不同分期的肝癌患者术后预后不尽相同，肿瘤较小且生物学行为较好的的早期肝癌患者术后5年生存率约60%~70%，一般而言，分期越晚、肝功越差，预后越差。

　　临床医生应注意，肝癌手术适应证不能无原则地放宽，应严格按照临床指南来判断适用的术式。

　　肝癌切除的适应证[3]：

　　（1）肝脏储备功能良好的Ia期、Ib期和IIa期肝癌是手术切除的首选适应证，尽管有以往研究显示对于直径≤3cm肝癌，切除和射频消融疗效无差异（证据等级 1），但最近的研究显示外科切除的远期疗效更好（证据等级 1）。

　　（2）在部分IIb期和IIIa期肝癌病人中，手术切除有可能获得比其他治疗方式更好的效果（证据等级1），但需更为谨慎的术前评估。对于多发性肝癌，相关研究显示，在满足手术安全性的条件下，肿瘤数目≤3枚的多发性肝癌病人可能从手术获益（证据等级1）；若肿瘤数目＞3枚，即使已手术切除，在多数情况下其疗效也并不优于介入（TACE）等非手术治疗。

　　（3）对于其他IIb期和IIIa期肝癌，如有以下情况也可考虑手术切除，如肿瘤数目＞3枚，但肿瘤局限在同一段或同侧半肝者，或可同时行术中射频消融处理切除范围外的病灶；合并门静脉主干或分支癌栓者，若肿瘤局限于半肝，且预期术中癌栓可完整切除或取净，可考虑手术切除肿瘤并经门静脉取栓，术后再结合TACE（经肝动脉化疗栓塞，即介入疗法）、门静脉化疗或其他全身治疗措施；如合并胆管癌栓且伴有梗阻性黄疸，肝内病灶亦可切除的病人；伴有肝门部淋巴结转移者，切除肿瘤的同时行淋巴结清扫或术后外放射治疗；周围脏器受侵犯，但可一并切除者。

　　此外，对于术中探查不适宜切除的肝癌，可考虑术中肝动脉结扎（已少用，有时用于肝癌破裂出血时的手术止血）和（或）肝动脉、门静脉插管化疗、或术中其他的局部治疗措施等。

　　肝移植适应证[3]：

　　肝移植是肝癌根治性治疗手段之一，尤其适用于有失代偿肝硬化背景、不适合切除的小肝癌病人。严格的适应证是提高肝癌肝移植疗效，保证宝贵的供肝资源得到公平合理应用的关键。

　　关于肝移植适应证，国际上主要采用米兰（Milan）标准、美国加州大学旧金山分校（UCSF）标准等。国内尚无统一标准，已有多家单位和学者陆续提出了不同的标准，包括杭州标准、上海复旦标准、华西标准和三亚共识等。各家标准对于无大血管侵犯、淋巴结转移及肝外转移的要求都比较一致，但是对于肿瘤的大小和数目的要求不尽相同。上述国内标准均不同程度的扩大了肝癌肝移植的适用范围，可使更多的肝癌病人因肝移植手术受益，并未明显降低术后总体生存率和无瘤生存率。我国原发性肝癌诊疗规范（2017年版）推荐采用UCSF标准。

　　内科疗法

　　药物方面，传统的化学治疗和内分泌治疗等疗效均欠佳，但近年来靶向治疗和免疫治疗方面取得了令人欣喜的进展。例如，10年前开始应用于临床的索拉非尼，为肝癌的靶向治疗开了个好头；近几年上市的仑伐替尼、PD-1/PD-L1抑制剂等靶向治疗药物，更是为肝癌治疗领域注入了新的活力，为医患双方带来了新的希望。这些新药可以延长患者生存期、提高缓解率，有效抑制肿瘤进展，为一些过去不能进行手术的患者提供了潜在的手术机会。

　　其他治疗

　　随着设备和观念的进步，过去在肝癌领域作用局限的放射治疗也逐渐成为了肝癌的另一项有效治疗方法，近年来的作用越来越明显。介入治疗、射频治疗、局部消融、氩氦刀、液氮治疗，以及最近显示出良好疗效、很有发展前景的微波治疗都是已被临床证实有效的治疗选择。其中，介入和消融治疗适用于那些没有手术机会或因各种原因不愿意接受手术的患者，是一种不错的替代治疗方式。

　　以上不同治疗方法都有各自的适用人群和治疗标准，临床工作中应由经验丰富的医生结合患者实际情况做出个体化选择。国际上的普遍做法（也是目前的流行趋势）是组建多学科协作诊疗团队（MDT）模式，团队中应包含多个相关学科的专家，强强联合、优势互补，为患者制订量体裁衣式的治疗方案，使治疗效益最大化、治疗副反应或伤害降到最低。肝癌治疗MDT团队中一定要包含一名具备丰富临床经验和先进治疗观念的资深肝脏外科医生。

　　“我们医院作为一家北京大学附属的肿瘤专科医院，一直秉承学术与临床密切结合的特点，观念先行，技术紧跟，在同行业中起到了很好的引领作用。”郝纯毅教授说，“我院牵头制订了国内多部肿瘤诊疗指南或共识，执笔者都是代表了领域内最高水平的领军人物。”

　　预防肝癌，第一条是防治肝炎

　　我国肝癌的病因学相对比较明确，主要病因包括乙型肝炎病毒（HBV）、丙型肝炎病毒（HCV）、黄曲霉毒素（aflatoxins，AFs）、吸烟、酗酒、肥胖、糖尿病和代谢综合征等[1]。

　　由于我国绝大多数肝癌患者都是在长期慢性肝病的基础上发病（85%的肝细胞癌患者携带HBV感染标志[1]），会经过肝炎-肝硬化-肝癌的演变过程，因而预防和控制肝病是预防肝癌的主要措施之一。我国肝癌的病因在逐年发生改变，除了乙型肝炎持续居于领先地位，近年来丙型肝炎引起的肝硬化、肝癌病例也在不断增加。过量饮酒也是肝癌的一大危险因素，在某些饮酒量普遍偏大甚至有酗酒习惯的地区，慢性酒精性肝硬化人群较多，由之引发的肝癌病例也明显多于其他地区。

　　此外，还有一项被确切证实且作用显著的肝癌致病因素就是黄曲霉毒素。我国南方个别地区气候潮湿，粮食易发霉而形成黄曲霉毒素，食用这样的发霉食物会有较高肝癌风险。水源污染、重金属超标和一些特殊污染也与肝癌有关。

　　总体来说，根据这些病因，我国的肝癌一级预防措施主要包括乙肝疫苗接种、清除相关病原体感染、避免致癌物质暴露，以及改变高危致癌风险相关的生活方式（如酗酒、吸烟、不卫生的饮食和不注意控制体重）等[1]。

　　吃臭豆腐吃成肝癌？谣言！

　　不久前有报道称，“年轻女子因长期吃臭豆腐最终患肝癌不治离世”，一时间搞得人心惶惶。臭豆腐有那么可怕？难道我们从此要对这种美味小吃say no吗？郝纯毅教授指出，“吃臭豆腐（或腐乳等其他发酵食品）会导致肝癌”的说法是一种误传。发酵食品不是洪水猛兽，肝癌这口锅，它们不背！

　　我国很多地区都有食用发酵食品的习惯。实际上，除了臭豆腐、腐乳，一些发酵蔬菜，我们做菜常用的酱油、醋等调料以及酒类都是由真菌（即俗称的“曲”）发酵制作而成的。自然界存在的无数种真菌中，真正可致病的极少，而且我们对其中绝大多数都有了足够的认识，如黄曲霉毒素。“我可以负责任地告诉大家，我们日常生活中常食用的传统发酵食品都不会造成肝脏的明显损害，更没有证据显示其可以诱发肝癌。即使是黄曲霉毒素这样的强致癌物，也不是一两次小量接触就会致病的。日常食用发酵食品是安全的。”

　　还有人认为许久不更换筷子会导致肝癌，这也没有必要。发霉的筷子确实会对身体造成不利影响，但也是在长期接触、慢性积累的前提下。在如今较为良好的卫生条件下，这种情况已越来越少了，小小的筷子不必引起大家的恐慌。