卫健委《原发性肺癌诊疗规范（2018年版）》要点解读

　　文丨JADE SNOW

　　来源丨医学界肿瘤频道

　　一

　　高危人群的筛查

　　高危人群：年龄55-74岁，吸烟史≥30包年，戒烟史＜15年；或年龄≥50岁，吸烟史≥20包年，另外具有被动吸烟之外的危险因素。

　　高危人群进行肺癌筛查有益于早期发现早期肺癌，提高治愈率。推荐低剂量螺旋CT（LDCT）。

　　二

　　肺癌的分期治疗

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　　非小细胞肺癌（NSCLC）分期治疗模式

　　■ Ⅰ期NSCLC患者的综合治疗

　　首选外科手术治疗；完全切除的ⅠA、ⅠB期者不推荐术后辅助化疗、放射治疗及靶向药物治疗等。

　　切缘阳性的Ⅰ期肺癌推荐再次手术，无法再次手术者推荐术后放疗。

　　有严重的内科合并症、高龄、拒绝手术的患者可采用立体定向放射治疗（SBRT）。

　　■ Ⅱ期NSCLC患者的综合治疗

　　首选外科手术治疗；完全性切除的Ⅱ期NSCLC 患者推荐术后含铂两药辅助化疗。

　　当肿瘤侵犯壁层胸膜或胸壁时应当行整块胸壁切除。

　　切缘阳性的Ⅱ期肺癌推荐再次手术，无法再次手术者，如身体许可，建议采用术后同步放化疗。放疗应当尽早开始。

　　■ Ⅲ期NSCLC患者的综合治疗

　　（1）可切除的局部晚期NSCLC

　　T3-4N1或T4N0患者，推荐手术+辅助化疗或根治性放化疗，可以考虑接受新辅助治疗。

　　N2期单组纵隔淋巴结肿大并且直径＜3cm或两组纵隔淋巴结肿大但没有融合，预期能完全切除的病例，明确N2分期后行术前新辅助化疗+/-放疗，然后行手术治疗或者手术+化疗+/-放疗的治疗方案。对于EGFR突变阳性的患者，采用手术+辅助性EGFR-TKI治疗+/-术后放疗。

　　而对于N2多站淋巴结转移、同时预期可能完全切除的患者，首先推荐根治性同步放化疗，同时也可以考虑采用新辅助化疗+/-放疗+手术+/-辅助化疗+/-术后放疗的综合治疗方案。对于EGFR突变阳性的患者，同样推荐可以接受手术+联合辅助性EGFR-TKI治疗+/-术后放疗。

　　（2）不可切除的局部晚期NSCLC

　　部分ⅢA（N2）期患者，影像学检查提示纵隔融合状肿大淋巴结，纵隔镜、EBUS-TBNA或EUS-FNA检查证实为阳性的NSCLC；ⅢB/ⅢC的患者。

　　如ECOG 0-1分，首选同步化放疗。

　　■ Ⅳ期NSCLC患者的综合治疗

　　在开始治疗前，应先获取肿瘤组织进行EGFR、ALK和ROS1基因的检测，根据以上基因状况决定相应的治疗策略。

　　（1）孤立性脑、肾上腺及肺转移的Ⅳ期 NSCLC 患者的治疗

　　孤立性脑/肾上腺转移而肺部病变又可切除的NSCLC患者，脑部病变可手术切除或采用立体定向放射治疗，肾上腺病变可手术切除，胸部原发病变则按分期治疗原则进行。

　　对侧肺或同侧肺其他肺叶的孤立结节，可分别按2个原发瘤各自的分期进行治疗。

　　（2）Ⅳ期NSCLC 患者的全身治疗

　　有基因突变者予相应突变基因靶向药。

　　无基因突变者，如ECOG 0-1分，尽早开始含铂两药的全身化疗。不适合铂类药物治疗者，可考虑非铂类两药联合方案化疗。

　　ECOG 2分者给予单药化疗， ECOG＞2分者不建议化疗。

　　二线治疗可选择的药物包括多西他赛、培美曲塞、靶向药。

　　2

　　小细胞肺癌（SCLC）的分期治疗模式

　　■ T1-2、N0局限期SCLC

　　推荐手术+辅助化疗。如无法明确是否有纵隔淋巴结转移，可行纵隔镜、超声内镜或病理检查手段以排除潜在的纵隔淋巴结转移，术后N1和N2的患者推荐辅助放疗。术后推荐行预防性脑照射。

　　■ 超出T1-2、N0的局限期SCLC

　　ECOG 0-2分：首选同步化放疗或先行2个周期诱导化疗后行同步化放疗；如无法耐受同步放化疗，序贯化放疗也可。

　　ECOG 3-4分：可考虑单药化疗或减量联合化疗方案。如治疗后ECOG评分能达到2分以下，可考虑序贯放疗，如无法恢复至2分以下，则根据具体情况决定是否采用胸部放疗。

　　非肿瘤所致的ECOG 3-4分：原则上给予最佳支持治疗。

　　■ 广泛期SCLC

　　ECOG 0-2及肿瘤所致ECOG 3-4的患者应化疗为主。非肿瘤所致的ECOG 3-4患者给予最佳支持治疗。

　　无局部症状、无脑转移的患者：如一线化疗达到CR/PR的患者可行胸部放疗。初始治疗有效后复查无脑转移的患者，应给予预防性脑照射。

　　有局部症状的患者：一线化疗的基础上择期对有症状的情况进行局部治疗，如上腔静脉综合征或阻塞性肺不张或脊髓压迫的患者可择期给予局部放疗；骨转移的患者除择期的局部姑息外照射外，必要时还可对有骨折高危的部位进行局部骨科固定。初始治疗有效后复查无脑转移的患者，也应给予预防性脑照射。

　　伴脑转移的患者：除一线全身化疗外，还推荐进行全脑放疗。初始治疗达到完全缓解或部分缓解的患者可行胸部放疗。无法耐受常规放疗或手术的患者可选用立体定向放射治疗（SRT/SRS）。

　　复发/耐药进展SCLC患者的后续治疗：一线化疗后复发或进展者推荐进入临床试验。可根据复发时间选择化疗药，详见药物治疗部分。

　　三

　　药物治疗

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　　NSCLC的围手术期药物治疗

　　新辅助化疗：对可切除的Ⅲ期NSCLC可选择含铂双药，2-3个周期的术前新辅助化疗。及时评估疗效，监测并处理不良反应，避免增加手术并发症。手术在化疗结束后2-4周进行。术后辅助化疗，有效者延续原方案或根据患者的耐受性酌情调整，无效者则应当调整治疗方案。建议围手术期化疗共进行4个周期。

　　术后辅助化疗：完全切除的Ⅱ-Ⅲ期NSCLC，推荐含铂双药方案术后辅助化疗4个周期。辅助化疗始于患者术后体力状况基本恢复正常，一般在术后4-6周开始，最晚建议不超过手术后3个月。

　　2

　　晚期NSCLC的药物治疗

　　■ 一线药物治疗

　　含铂两药方案是标准的一线化疗方案，在化疗基础上可以联合血管内皮抑制素；晚期无基因突变非鳞癌患者，可在化疗基础上联合贝伐珠单抗； EGFR基因突变，一线给予吉非替尼治疗时还可考虑联合培美曲塞和卡铂。ALK或ROS1融合基因阳性的非小细胞肺癌患者，可选择克唑替尼治疗。

　　对一线治疗达到疾病控制的患者，可选择维持治疗。同药维持治疗有培美曲塞（非鳞癌）、贝伐珠单抗（非鳞癌）和吉西他滨；换药维持治疗有培美曲塞（非鳞癌），EGFR突变者可以选择EGFR-TKI进行维持治疗。

　　■ 二线药物治疗

　　二线治疗包括多西他赛、培美曲塞、纳武单抗（Nivolumab）。基因突变阳性者，如一线和维持治疗时没有应用分子靶向药物，二线治疗时应优先应用分子靶向药物；一线 EGFR-TKIs 治疗后耐药且T790M 突变阳性的患者，二线首选奥希替尼。ALK阳性者，一线克唑替尼耐药者，二线序贯塞瑞替尼。对于一线接受靶向药物耐药，二线接受化疗者，可根据患者的ECOG评分选择含铂双药或者单药治疗方案。

　　对于基因突变阴性者，应优先考虑化疗，基因突变阴性鳞状细胞癌者，可选择使用阿法替尼。

　　对于含铂两药联合化疗/靶向治疗失败者可选择PD-1抑制剂纳武单抗。

　　■ 三线药物治疗

　　可选择参加临床试验，三线治疗也可选择安罗替尼单药口服。

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　　不能手术切除的NSCLC的药物治疗

　　可选择同步或序贯放化疗。同步治疗推荐化疗药物为依托泊苷联合顺铂/卡铂、培美曲塞联合顺铂或卡铂、紫杉醇或多西他赛联合铂类。序贯治疗化疗药物为顺铂+依托泊苷，顺铂+紫杉醇，顺铂+多西他赛，顺铂或卡铂+培美曲塞（非鳞非小细胞肺癌）。

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　　SCLC的药物治疗

　　■ 一线治疗方案

　　T1-2N0局限期小细胞肺癌推荐肺叶切除术+肺门、纵隔淋巴结清扫术，术后辅助化疗。 超过T1-2N0局限期小细胞肺癌推荐放、化疗为主的综合治疗。化疗方案推荐依托泊苷联合顺铂或卡铂方案。广泛期小细胞肺癌推荐化疗为主，有局部症状或伴脑转移者推荐在化疗基础上联合放疗或其他治疗方法。化疗方案推荐依托泊苷联合顺铂/卡铂/洛铂、伊立替康联合顺铂/卡铂。

　　■ 二线治疗方案

　　一线化疗后3个月内复发或进展者推荐拓扑替康、伊立替康、吉西他滨、替莫唑胺或紫杉等药物治疗；3-6个月复发或进展者推荐拓扑替康、伊立替康、吉西他滨、多西他赛、替莫唑胺或长春瑞滨等药物治疗；6个月后复发或进展者可选择初始治疗方案。

　　四

　　随访

　　早、中期肺癌经综合治疗后，一般主张治疗后2年内每3月复查1次，2年至5年内每半年复查1次，5年后每1年复查1次。