卫健委《乳腺癌诊疗规范（2018年版）》要点解读

　　文丨JADE SNOW

　　来源丨医学界肿瘤频道

　　乳腺癌筛查

　　一般建议40岁开始，高危人群可将筛查起始年龄提前到40岁以前。筛查手段有X线检查、超声、核磁共振（MRI）。推荐筛查间期为每年1次。

　　诊断

　　临床表现：乳腺肿块、乳头溢液、皮肤改变、乳头乳晕异常、腋窝淋巴结肿大。

　　乳腺触诊。

　　影像学检查：X线检查、乳腺超声、MRI、PET-CT、骨显像。

　　实验室检查：生化检查、肿瘤标志物检测（CA15-3、CEA是乳腺癌中应用价值较高的肿瘤标志物）。

　　组织病理学：乳腺癌确诊和治疗的依据。

　　免疫组化：应对所有乳腺浸润性癌病例进行雌激素受体（ER）、孕激素受体（PR）、HER2免疫组化染色，HER2 2+病例应进一步行原位杂交检测。

　　治疗

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　　治疗

　　应综合考虑肿瘤的临床分期和患者的身体状况。手术范围包括乳腺和腋窝淋巴结两部分。

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　　放射治疗

　　■ 早期乳腺癌保乳术后放疗

　　所有接受保乳手术的患者均需接受放射治疗。

　　对年龄>70岁、乳腺肿瘤≤2cm、无淋巴结转移、ER受体阳性、能接受规范内分泌治疗的女性患者，可以考虑省略保乳术后放疗。

　　■ 改良根治术后辅助放疗

　　原发肿瘤最大直径>5cm，或肿瘤侵及乳腺皮肤、胸壁；腋窝淋巴结转移≥4个；或存在锁骨上或内乳淋巴结转移；原发肿瘤分期T1-2且腋窝淋巴结转移1-3个的患者。

　　但对年龄≥50岁、肿瘤分级Ⅰ-Ⅱ级、无脉管瘤栓、腋窝淋巴结转移数1-2个、激素受体阳性的患者，可考虑省略放疗。

　　■ 特殊情况放疗

　　对新辅助化疗后接受保乳手术的患者，均应接受术后全乳放疗。对新辅助化疗后接受改良根治术的患者，如化疗前为III期，术后病理有腋窝淋巴结转移，应接受术后辅助放疗。推荐在放疗后进行自体重建手术或永久性假体植入。胸壁单个复发应手术切除后进行放射治疗；若手术无法切除，应先进行放射治疗。

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　　特殊情况放疗

　　■ 乳腺癌术后辅助化疗

　　（1）需辅助化疗的患者：

　　腋窝淋巴结阳性；

　　对淋巴结阴性者，只适用于高危复发风险因素的患者（患者年龄＜35岁、肿瘤直径>2cm、肿瘤、分级Ⅱ-Ⅲ级、脉管瘤栓、HER2阳性、ER/PR阴性等）。

　　（2）辅助化疗方案的选择

　　首选含蒽环类药物联合或序贯化疗方案：①以蒽环类为主的方案②蒽环类与紫杉类联合方案③蒽环类与紫杉类序贯方案。

　　不含蒽环类的联合化疗方案适用于老年、低复发风险、存在蒽环类禁忌或不能耐受的患者。

　　一般根据术后复发风险，选择不同的辅助化疗方案。高危患者，倾向于选择含蒽环和紫杉的方案，例如：AC-T、FEC-T、TAC、密集化疗AC-P等；中危患者，倾向于单含蒽环或单含紫杉的方案，例如：CAF、CEF、TC（6周期）等；需要化疗的低危患者，可选择4-6周期的单含蒽环或非蒽环方案，例如AC、EC、TC等。

　　三阴性乳腺癌，大多数Lumina1 B 乳腺癌患者可选方案应包含蒽环和（或）紫杉类。LuminalA型乳腺癌对化疗反应较差，如淋巴结1-3个阳性可选择4-6周期的A（E）C或TC方案，但对淋巴结转移≥4个的高危患者，可推荐A（E）C-T（P）方案。

　　一般推荐首次给药剂量应按推荐剂量使用，若有特殊情况需调整时，通常不低于推荐剂量的85％，后续给药剂量应根据患者的具体情况和初始治疗后的不良反应，可以1次下调20％-25％。每个辅助化疗方案一般仅允许剂量下调2次。

　　激素受体阴性的绝经前患者，在辅助化疗期间可考虑使用卵巢功能抑制药物保护患者的卵巢功能。推荐化疗前1-2周给药，化疗结束后2周给予最后一剂药物。

　　■ 新辅助化疗

　　（1）需新辅助化疗的患者：

　　不可手术降期为可手术；

　　期望降期保乳。

　　（2）辅助化疗方案的选择

　　推荐含蒽环类和（或）紫杉类药物的联合化疗方案。

　　一般周期数为4-8周期，在治疗有反应或疾病稳定的患者中，推荐手术前用完所有的既定周期数。无效时暂停该化疗方案，改用手术、放射治疗或者其他全身治疗措施（更换化疗方案或改行新辅助内分泌治疗）。

　　新辅助化疗后，即便临床上肿瘤完全消失，也必须接受既定的后续手术治疗，根据个体情况选择乳腺癌根治术、乳腺癌改良根治术或保留乳房手术。

　　术后辅助化疗应根据术前新辅助化疗的周期、疗效及术后病理检查结果确定治疗方案。

　　■ 晚期乳腺癌化疗

　　（1）首选化疗的患者：

　　年龄小于35岁。

　　疾病进展迅速，需要迅速缓解症状。

　　ER/PR 阴性或低表达。

　　无病生存期较短（＜2年）。

　　广泛或有症状的内脏转移。

　　ER/PR阳性内分泌治疗失败者。

　　（2）化疗方案的选择

　　1）单药化疗

　　肿瘤发展相对较慢，肿瘤负荷不大，无明显症状，特别是老年耐受性较差的患者优选单药化疗。常用的单药包括：紫杉醇、多西他赛、白蛋白结合型紫杉醇、卡培他滨、长春瑞滨、吉西他滨、多柔比星脂质体等；依托泊苷胶囊、环磷酰胺片等口服方便，可以作为后线治疗的选择。

　　2）联合化疗

　　病情进展较快，肿瘤负荷较大或症状明显的患者优选联合化疗。对既往未用过化疗者，首先考虑蒽环联合紫杉类药物。蒽环类治疗失败或达累积剂量者，优先选择紫杉类为基础的药物。辅助治疗用过紫杉类，距离复发时间大于1年者，可以再次使用。 紫杉类联合吉西他滨或卡培他滨是一线治疗最常用的方案。既往使用过蒽环及紫杉类治疗失败者，可考虑含卡培他滨、长春瑞滨或吉西他滨等的联合方案。对HER2阳性患者，化疗同时应联合抗HER2靶向药物，如曲妥珠单抗，拉帕替尼等。

　　3）维持化疗

　　对完成了4-6周期化疗，治疗有效、耐受性较好的患者，可以持续治疗至病情进展或出现不能耐受的毒性。维持治疗可以是原有效方案，也可以是其中的一个药物。对不能耐受维持化疗的患者，也可以停药休息，定期监测病情变化，疾病再次进展后重新治疗。ER阳性的患者也可以改用内分泌药物作为维持治疗。

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　　内分泌治疗

　　■ 开始时机：

　　一般在化疗之后使用，可以和放疗及曲妥珠单抗治疗同时使用

　　■ 绝经前患者：

　　辅助内分泌治疗首选他莫昔芬。

　　对于中高复发风险的绝经前患者可考虑他莫昔芬或芳香化酶抑制剂加卵巢切除或卵巢抑制治疗5年。

　　他莫昔芬治疗期间，如果患者已经绝经，可以换用芳香化酶抑制剂。

　　■ 绝经后患者

　　优先选择第三代芳香化酶抑制剂，建议起始使用。

　　不能耐受芳香化酶抑制剂的绝经后患者，仍可选择他莫昔芬。

　　■ 维持时间

　　术后辅助内分泌治疗的治疗期限为5年。高危绝经前患者，若在他莫昔芬治疗满5年后患者仍未绝经，可以根据情况增加至10年，如果患者在治疗过程中绝经，可考虑延长芳香化酶抑制剂治疗，直至完成10年的内分泌治疗。

　　■ 晚期乳腺癌的内分泌治疗

　　（1）符合下列某一条件的患者首选内分泌治疗：

　　患者年龄大于35岁。

　　无病生存期大于2年。

　　仅有骨和软组织转移。

　　无症状的内脏转移。

　　ER和（或）PR阳性。

　　受体不明或受体为阴性的患者，如临床病程发展缓慢，也可以试用内分泌治疗。

　　（2）药物选择：

　　绝经前患者优先选择他莫昔芬，亦可联合药物或手术去势。

　　绝经后患者优先选择第三代芳香化酶抑制剂，通过药物或手术达到绝经状态的患者也可以选择芳香化酶抑制剂。

　　接受过他莫昔芬辅助治疗的绝经后患者可选第三代芳香化酶抑制剂、氟维司群。

　　既往接受过他莫昔芬和非甾体芳香化酶抑制剂辅助治疗失败的患者，可以选择氟维司群、依维莫司联合依西美坦、孕激素或托瑞米芬等，亦可考虑采用CDK4/6抑制剂联合内分泌治疗方案。

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　　靶向治疗

　　■ 术后辅助靶向治疗

　　国内针对HER2阳性乳腺癌患者靶向治疗主要药物是曲妥珠单克隆抗体。一般不与阿霉素化疗同期使用，但可以序贯使用。与非蒽环类化疗、内分泌治疗及放射治疗可同期应用。

　　原发浸润灶＜0.5cm（T1a）的HER2阳性淋巴结阴性乳腺癌患者一般不推荐使用曲妥珠单抗，但伴有高危因素的患者可以考虑使用。

　　辅助化疗联合曲妥珠单抗基础上加用帕妥珠单抗可以带来进一步的生存获益，因此有条件的患者可考虑联合帕妥株单抗治疗。

　　曲妥珠单克隆抗体辅助治疗期限为1年。

　　■ 术前新辅助靶向治疗

　　首选初始联合使用含紫衫类化疗与曲妥珠单抗。在新辅助靶向治疗中加入帕妥珠单抗可以显著提高病理完全缓解率，因此对于有条件的HER2阳性患者，在新辅助治疗方案中可以加入帕妥珠单抗。

　　接受新辅助靶向治疗的患者辅助阶段应补足辅助曲妥珠单抗治疗至1年。

　　■ 晚期HER2阳性乳腺癌的靶向治疗

　　对停用曲妥珠单抗至复发间隔时间＞12个月以上的患者，仍推荐选用曲妥珠单抗联合细胞毒药物作为一线方案；而停用曲妥珠单抗至复发间隔时间≤12个月患者则建议选用二线抗HER2方案治疗：首选拉帕替尼联合卡培他滨，拉帕替尼还可与紫杉醇或长春瑞滨周疗方案联合使用。

　　随访

　　最初2年每4-6个月1次，其后3年每6个月1次，5年后每年1次。存在腋窝淋巴结转移4个以上等高危因素的患者，行基线骨显像检查，全身骨显像每年1次，5年后可改为每2年1次。应用他莫昔芬的患者每年进行1次盆腔检查。

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