中性粒细胞减少症如何防治？NCCN指南推荐这样做！

　　作者丨JADE SNOW

　　来源丨医学界肿瘤频道

　　中性粒细胞减少症是骨髓抑制性放化疗最常见的血液学毒性，其减少程度、持续时间与患者感染甚至死亡风险直接相关，严重影响了化疗药物相对剂量强度与既定周期，临床上不得不降低药物剂量、延迟治疗时间或更改方案，最终难以达到预期的疗效。

　　因此，预防或治疗中性粒细胞减少症是保证足剂量化疗或剂量密集化疗的根本。

　　美国国立综合癌症网络（NCCN）于8月3日发布最新版骨髓生长因子指南，为如何防治肿瘤放化疗引起的中性粒细胞减少症提出了建议。

　　中性粒细胞减少症的发生风险与化疗方案显著相关，包括化疗药物的选择、联合或是序贯、剂量强度与剂量密度等。具体发生粒缺风险的肿瘤类型及化疗方案见表格。

　　风险评估和骨髓生长因子的预防使用

　　应用细胞周期特异性药物（如紫杉醇、氟尿嘧啶、吉西他滨等）7~14 d，中性粒细胞出现低谷，14~21 d中性粒细胞恢复。应用细胞周期非特异性药物（如阿霉素、环磷酰胺等）10~14 d，可引起中性粒细胞减少症，21~24 d中性粒细胞恢复。

　　对于接受高风险化疗方案的患者，无论治疗目的是治愈、延长生存时间或是改善疾病相关症状，均建议其预防性使用粒细胞集落刺激因子（G-CSF）。

　　对于接受中度风险化疗方案的患者，需评估患者自身风险因素，自身风险因素包括七方面：

　　既往接受过化疗或放疗；

　　曾发生过持续的中性粒细胞减少；

　　肿瘤骨髓侵犯；

　　近期有手术史或外伤史；

　　肝功能异常；

　　肾功能异常；

　　年龄＞65岁者，接受全剂量的化疗方案。

　　若患者满足任意一条引起粒缺风险系数增加的因素，建议预防性使用G-CSF。

　　对于低风险的患者，不予常规预防性使用G-CSF。若患者正在接受治愈性化疗或术后辅助化疗，但存在可能导致死亡的不良预后因素，也应考虑预防性使用G-CSF。

　　第2次或后续化疗前，需对既往情况进行评价，如果既往化疗周期中患者发生过粒缺性发热或剂量限制性中性粒细胞减少事件，则考虑预防性使用G-CSF。

　　预防性用药能有效降低感染率和中性粒细胞减少症的发生风险。我国常用G-CSF有两种，分别为短效的重组人粒细胞刺激因子（rhG-CSF）和长效的聚乙二醇-重组人粒细胞刺激因子（PEG-rhG-CSF）。

　　rhG-CSF  ５μg/kg（根据机构规定的体重限制，取整至最接近药瓶规格），皮下或静脉注射，１次/d；化疗后次日或最长至化疗后３~４ d内开始使用，持续用药，直至中性粒细胞绝对计数从最低点恢复至正常或接近正常水平。

　　PEG-rhG-CSF每周期化疗后次日（或最长至化疗后３～４ d）皮下注射使用PEG-rhG-CSF，6 mg/次，每个化疗疗程（21 d方案）用1次。目前有II期试验证明也可用于14 d方案化疗后预防，无证据证明可用于单周方案化疗后预防。同步放化疗者不建议使用PEG-rhG-CSF预防。

　　中性粒细胞缺乏治疗性使用骨髓生长因子

　　接受预防性使用G-CSF的患者出现粒缺发热后，应继续使用G-CSF治疗。如已预防性应用长效的PEG-rhG-CSF，出现粒缺发热不必加用骨髓生长因子，仅需考虑预防性抗感染治疗。

　　对于未接受预防性使用G-CSF的患者，需进行风险评估：

　　存在败血症症状；

　　血液中的中性粒细胞数减少到0.1×109/L；

　　预计粒缺持续时间＞10 d；

　　肺炎或其他部位感染；

　　侵袭性真菌感染；

　　院内发烧；

　　上一疗程化疗后发生粒缺性发热；

　　年龄＞65岁。

　　存在以上任一风险因素即需治疗性应用G-CSF。无相关危险因素者可不使用G-CSF。

　　此外，化疗药物剂量、疗程的调整也是一个重要的预防中性粒细胞减少和粒缺性发热的手段。但是对于某些细胞增殖快、对化疗药物非常敏感的肿瘤，如高侵袭性淋巴瘤、妇科肿瘤、小细胞肺癌和睾丸精原细胞瘤等，还是应给予足剂量、高密度的化疗，以得到最佳的治疗效果。

　　如果化疗剂量不足或疗程不够，则易诱发肿瘤耐药或无法达到预期的疗效，此时建议使用G-CSF，以确保原有方案的顺利进行，而不应以降低化疗的骨髓抑制毒性为目的来调整既定方案，包括降低剂量与推迟化疗。

　　而对于细胞增殖较慢、对化疗不敏感的肿瘤，如肝癌、胃肠道肿瘤等，对化疗的剂量强度与密度并没有严格的依赖性。如果这部分肿瘤患者发生了中性粒细胞减少症或粒缺发热，则可以考虑推迟化疗时间，待患者中性粒细胞恢复后继续下一个周期化疗，或在下一个周期适当降低药物剂量。