甲状腺癌发病率迅速攀升，腔镜手术可以免除颈上一刀吗？

　　记者丨Chemo

　　来源丨医学界肿瘤频道

　　8月25日，第四届全国肿瘤外科腔镜技术高峰论坛在上海盛大开幕，来自结直肠癌，胃癌，甲状腺癌，妇瘤等各肿瘤外科领域的专家、同道齐聚一堂，共同就肿瘤外科腔镜技术以及肿瘤防治的热点和难点问题进行了深入的交流和热烈的讨论。

　　由于近年甲状腺癌高发，大城市年轻女性频频躺枪，大家对甲状腺结节和甲状腺癌要不要切除、以及怎么切及其关注。借此契机，界哥特别采访了复旦大学附属肿瘤医院头颈肿瘤专家王宇教授，还有啥疑问，一起来求答案！

　　一

　　查出甲状腺结节要不要紧？

　　近年我国甲状腺癌高发，很多人体检出甲状腺结节，但切与不切一直存在争议。您认为哪些类型的甲状腺结节需要切除？

　　王宇教授：

　　我国甲状腺癌的发病率十年增长了近5倍，发病增长率位列所有肿瘤第一。甲状腺癌主要发生在女性，尤其年轻女性，它已成大城市女性风险最高的癌症之一。

　　2013年前后，国内一些省市陆续发布数据，公布女性甲状腺癌发病率位居女性恶性肿瘤发病第一位。杭州最早公布，紧接着公布的上海2014年女性恶性肿瘤排名，甲状腺癌超过乳腺癌，位列第一，发病率超72/10万。这一现象引发医疗圈和大众的广泛关注。

　　而随着体检意识的增强，越来越多的人查出甲状腺结节。那么结节需不需要治疗呢？

　　事实上大多数甲状腺结节属于良性，并不需要治疗。临床上只有5-15%的甲状腺结节可能发展为恶性。对于这部分恶性的甲状腺癌，目前的建议是以开放手术为主。

　　甲状腺癌的腔镜手术虽然发展较快，但在业界仍然存在一定的争议。具体而言，针对不同患者，需要根据安全性、根治性选择最有效的治疗措施。

　　二

　　腔镜甲状腺手术怎么做，靠谱吗？

　　1. 目前腔镜下甲状腺手术有哪些入路方式，您能介绍下它的发展史吗？

　　王宇教授：

　　甲状腺手术发展至今已有100多年历史，随着医学的进步、患者对减小或隐蔽颈部疤痕需求的增加，腔镜甲状腺手术逐渐发展起来。

　　腔镜甲状腺手术有多种入路方式，包括经颈部、锁骨下、胸乳、单侧及双侧乳晕、腋窝、腋乳、口腔前庭等，其中，胸前入路（包括胸乳入路和乳晕入路）是国内最常用的方式。

　　在腔镜器械方面，从普通腔镜到3D腔镜及达芬奇机器人辅助的甲状腺手术都已应用到临床，细分下来多达二十多种。

　　对于良性甲状腺手术，在与患者充分沟通手术的入路以及可能存在的并发症后，以上不同的入路方式都具有可操作性。

　　而对于甲状腺癌，由于目前的腔镜都是直镜头、直操作器械，在遇到锁骨或胸骨的阻挡后，往往视野受阻，无法看到或接触其背后组织，造成淋巴结清扫盲区，可能增加患者复发风险。这也是腋窝、胸乳入路甲状腺癌腔镜手术有一定争议的原因。

　　目前，经颈部入路的腔镜辅助手术，由于镜头、器械从颈部切口进入，不存在以上提及的盲区，因此成为目前能够被广泛接受的适宜技术，可用于部分早期的甲状腺癌。

　　今后甲状腺手术微创化的发展依然依赖于技术的进步，如目前已逐步在临床推出的singl port机器人手术系统。

　　2. 从整个手术和患者康复方面来看，与传统开放性手术相比，腔镜甲状腺手术有哪些优势和不足？

　　王宇教授：

　　简单来说，腔镜甲状腺手术最突出的优点，是将颈部的疤痕移到身体另一隐秘的位置，或者将颈部疤痕缩小。此外，在腔镜下可将局部组织放大，达到更精细化的操作。

　　不过，由于受到传统腔镜的一些限制，仍会存在一些难以避免的并发症，例如采用腋窝、胸乳入路、经口入路，进腔过程中会造成额外区域的出血、损伤，一旦术中出现较大的出血，应立即转为开放手术。

　　常规腔镜术中需注入大量CO2气体来扩大术中操作空间，但高CO2气压也可能引发高碳酸血症、皮下气肿等并发症。

　　传统开放手术，适用于各类甲状腺手术。而腔镜甲状腺手术，由于腔镜器械本身的限制，可能存在一定手术的盲区、也较传统开放手术耗时更多，因此对于不同性质、病期的甲状腺疾病，应该根据病人的具体情况，合理的选用个体化的治疗方案，将手术安全性、彻底性置于美容要求之前。

　　3. 腔镜下甲状腺癌手术的适用人群主要是哪些？哪些人群不建议腔镜手术呢？

　　王宇教授：

　　目前腔镜甲状腺手术主要还是应用于良性甲状腺结节切除，在甲状腺癌中由于存在盲区，只有颈部入路的腔镜辅助技术在甲状腺癌手术中应用争议较少。

　　对于部分早期甲状腺癌患者，经过甄别后可考虑选用腔镜下手术。

　　对于局晚期患者，尤其甲状腺癌外侵较严重，侵犯食道、气管以及周围肌肉，转移的淋巴结较大、液化、坏死、侵犯血管神经等，都可能造成手术过程中肿瘤破裂，引起肿瘤播散，术中大出血等，此时建议选择传统开放手术。

　　比较公认适用于甲状腺癌的是颈部小切口的腔镜辅助，相较完全开放手术可一定程度缩小切口，减少损伤。如果是做腺叶加Ⅵ区，可将颈部切口缩小到3公分左右，如果进行侧颈淋巴结清扫的话，颈部切口大概是5-6公分。

　　总之，对于腔镜甲状腺癌手术患者选择来说，首要的考虑依然是手术的安全性和彻底性。

　　4. 彻底清扫淋巴结是预防术后甲状腺癌复发的重点，您在会议上分享的专题是腔镜辅助甲状腺癌侧颈淋巴结清扫。什么情况下要进行侧颈淋巴结清扫呢？

　　王宇教授：

　　2011年开始国内各项分化型甲状腺癌专家共识中指出，建议原发灶手术的同时在保证安全的情况下可行预防性中央区淋巴结清扫，但不建议行预防性侧颈区淋巴结清扫。术前、术中证实有侧颈区淋巴结转移者，需进行侧颈区淋巴结清扫。

　　所以术前需对患者进行完整的评估，通过影像学手段例如B超、CT评估侧颈部淋巴结Ⅱ-Ⅴ区是否有转移，必要时也需要细针穿刺获取病理证据之后再确定手术方案。

　　对于腔镜辅助手术，指征需要更加严格，如转移淋巴结小于1.5公分，没有液化坏死、没有外侵，主要分布于Ⅲ区和Ⅳ区，而不是Ⅴ区或Ⅱ区，这类患者可以考虑腔镜辅助下侧颈淋巴结清扫。手术中应保持和传统开放手术一样的原则，必须保证每个区域彻底暴露，才能彻底清扫，避免肿瘤残留。

　　5. 腔镜下手术需注入CO2来扩大术中操作空间，也会引起一些并发症，如何解决这个问题？

　　前面已经提到，传统的腔镜手术需要注气，常用的气体是CO2，随着手术时间的延长或通气量增加，压力增加，容易造成CO2进入血液循环，形成高碳酸血症，另外患者容易出现皮下气肿。对此需要对整个手术过程中气压、进气量进行严格控制，并需要麻醉监控血气各项指标，及时进行相关调整及干涉，尽可能避免严重并发症的产生。

　　此外，无注气腔镜辅助术式的出现，可以很大程度上解决这个问题。该术式以腋下或颈部小切口腔镜辅助的方式，通过机械的提拉方式，避免了充气过程，从而减少了并发症。

　　三

　　机器人辅助甲状腺手术，更优越吗？

　　机器人辅助甲状腺癌手术也是一个新兴的话题，它有哪些优缺点？应用前景如何？

　　王宇教授：

　　2009年，达芬奇机器人系统首次被引入甲状腺手术，成为甲状腺疾病外科治疗的一次技术革新。

　　机器人手术系统相对于腔镜辅助具备无可比拟的优势，包括机械臂360° 旋转，可以全方位、多角度调节视野；手术者能清晰直观的看到皮下分离情况，更好地辨认和保护甲状旁腺，从而减少并发症的发生；且机械臂可有效滤过人手的无效抖动，操作更加稳定精准，操作者也不易疲惫。

　　但它也有明显的缺点，包括价格昂贵、机械臂缺乏触觉反馈系统且力量巨大、操作不慎易造成组织损伤等。同样的，通过颈外入路如BABA、腋下入路等，也会因胸骨、锁骨的阻挡，对VI、IV区暴露及操作造成限制。对于存在气管、食管和血管神经等邻近器官侵犯，颈部淋巴结广泛转移的患者仍然不适用。

　　不过随着技术的不断革新，医生术中操作能力的提升，机器人手术的发展前景将不可小觑。

　　参考文献：

　　王宇， 史荣亮， 孙团起， 等. 腔镜技术在甲状腺手术中的应用选择[J]. 中国普通外科杂志， 2018， 27(5)：531‑534. doi：10.3978/j.issn.1005‑6947.2018.05.001