“安吉丽娜茱莉们”防乳腺癌 该选药物还是手术？

　　两年前，好莱坞女星安吉丽娜·朱莉接受预防性的双乳房切除术，让中国女性开始第一次对乳腺癌高风险人群有了认识，也让不少高风险女性明白与其“惶惶不可终日”不如提早出击“防患于未然”。

　　其实国内外早就有研究表明，具有家族遗传史，尤其是 携带BRCA1 及 BRCA2 突变患者；雌激素暴露时间长（初潮较早、绝经较晚、未生育、应用外源性激素）；非典型增生的女性、有导管原位癌或小叶原位癌的患者。预期寿命长达 10 年以上、且尚未诊断为乳腺癌、也无乳腺癌病史的女性，根据任何一种评估方式被认为发生乳腺癌风险增加时，都应接受个体化指导以降低乳腺癌风险，其中就包括预防性手术。

　　那是否意味着所有的“安吉丽娜茱莉们”都应该采取预防性手术？其实不然，在安吉丽娜·朱莉接受预防性的双乳房切除术新闻爆发后，国内专家纷纷表示，除去降低患乳腺癌风险的手术外，还可以采取通过降低乳腺癌风险的药物进行化学预防，甚至生活方式的预防。该如何选择？39健康网请来中山大学孙逸仙纪念医院乳腺肿瘤医学部副主任刘强教授为大家一解难题。

　　“安吉丽娜茱莉们”防乳腺癌，该怎么选？

　　目前，乳腺癌的预防可分生活方式预防、药物预防和手术预防，分别适用于不同发病机率的人群。刘强介绍，由于乳腺癌的发病率随着经济的发展和生活方式的西化而逐渐增高，一般女性都可以通过健康的生活方式来达到降低乳腺癌发病机率的目的，比如健康均衡的饮食（少脂肪、多蛋白和多纤维素）、远离烟酒、适当多运动、避免雌激素含量高的饮食或补品等。这样的生活方式不仅能够降低乳腺癌的发病机率，也能降低其它“富贵病”如结直肠癌、冠心病和糖尿病等的发病机率。

　　但对于有乳腺癌家族史等其它高危因素的女性，则应根据其发病风险来选择化学预防或手术预防。如果存在明确的已知高风险的基因突变，可通过手术切除乳房来预防乳腺癌的发生。安吉丽娜朱莉就是因为有BRCA1基因的突变，乳腺癌的发病风险高达80%以上，从而医生建议选择手术切除来预防。

　　但如果没有明确的高风险基因突变，即使存在家族史，一般就只采取药物预防，而不建议手术预防。

“安吉丽娜茱莉们”防乳腺癌怎么选？

　　是否使用药物预防乳腺癌，要专家评估风险

　　据了解，药物预防乳腺癌依然需要谨慎挑选适用人群，美国的NCCN指南推荐一般仅用于35岁以上的曾有小叶原位癌病史或根据改良的Gail模型预估5年内乳腺癌发病风险高于1.66%的女性。由于我国并没有专业机构进行评估，因此，刘强教授推荐美国国立癌症研究院网站，可供初步评估乳腺癌发生风险（http：//www.cancer.gov/bcrisktool/）。

　　此外，著名的IBIS-I研究对药物预防的高危人群根据不同年龄进行了详细的规定，“安吉丽娜茱莉们”也可参考，包括，45-70岁，至少两倍以上的发病风险：一位一级亲属在50岁之前诊断为乳腺癌；两位一级或二级亲属在任意年龄诊断为乳腺癌；一位一级亲属在任意年龄诊断为乳腺癌，且未生育或有良性增生病史。

　　40-44岁，至少四倍以上的发病风险：既往病理诊断为非典型导管或小叶增生；一位一级亲属在任意年龄诊断为双侧乳腺癌；两位一级或二级亲属在任意年龄诊断为乳腺癌，其中一位诊断时小于50岁。

　　35-39岁，至少十倍以上的发病风险：有小叶原位癌病史；两位一级亲属诊断为乳腺癌，诊断时均小于50岁；Cuzick模型预计10年发病风险在5%以上的。

　　三类预防性药物，患者该如何选？

　　“药物预防可以使用雌激素受体调节剂（他莫昔芬、雷洛昔芬）或芳香化酶抑制剂，前者可用于绝经前或绝经后妇女，后者适用于绝经后女性。”刘强教授说道。

　　据悉，不久前Cuzick等对他莫昔芬预防乳腺癌进行的一项荟萃分析表明，使用后总体风险降低了 33%。特别是对 ER 阳性浸润性乳腺癌更为显著，降低率为 44%，且导管原位癌（DCIS）也有显著降低。但是“使用他莫昔芬的女性发生子宫内膜癌的几率较高；静脉血栓栓塞事件也会有所增加”。刘强表示。

　　雷洛昔芬作为另一种选择性雌激素受体调节剂，STAR 研究随访4年后显示，对浸润性乳腺癌的发生率降低了约 50%。且毒性和不良反应比使用他莫昔芬少，但是雷洛昔芬对于乳腺癌的长期预防效果不如他莫昔芬，其作用仅相当于他莫昔芬的 76%。

　　“芳香化酶抑制剂适用于绝经后女性，不会导致子宫内膜癌风险增高，可能比他莫昔芬或雷洛昔芬更好。”刘强介绍，有研究显示，使用芳香化酶抑制剂浸润性乳腺癌的年度风险相对可降低 65%。

　　手术预防乳腺癌必须先看是否存在突变，术后也并非一劳永逸

　　“目前一般仅对于存在明确高风险BRCA1/2突变的或是有较广泛癌前病变的，才建议手术切除预防。”刘强提醒，“预防性手术切除双侧乳房确实可很大程度的（90-95%）降低乳腺癌发病风险，但也并非一劳永逸，仍需定期监测。由于手术对于身体和精神上都带来一定程度上的创伤，需要严格筛选合适人群，并让患者充分知情，必要时可咨询基因/遗传专家以告知其风险与获益。”

　　即使切除乳房或乳腺，卵巢及输卵管，也不能保证绝对不会再发生癌，因为乳腺或卵巢的组织总会有一些少量的残留，但因为可发生癌变的组织量大幅度减少，癌变的风险也随之降低，所以安吉丽娜·朱莉的乳腺癌风险是由手术前的87%降到了5%左右。

　　据了解，随着基因检测技术的迅速发展，现在我国检测BRCA1/2的价格较两年前已大幅度下降，目前检测BRCA1/2的价格仅为3000-4000元，而且可以不用抽血，唾液就可以了，非常方便。但因为基因检测的深度不同和突变的分析技术性较强，建议选择技术力量比较好的公司进行检测。