精准医学能否攻克癌症

　　今年初，美国总统奥巴马提出开展“精准医学计划”，引发全球关注。3月，我国首次召开精准医学战略专家会议，计划启动精准医学计划。近日，京津冀心血管疾病精准医学联盟正式成立。中国工程院院士、中国医学科学院副院长詹启敏教授在接受《生命时报》记者专访时表示，从目前较为“粗线条”的诊疗模式到针对不同病人精准分析找出更为安全有效的诊疗方案，精准医学将开启个性化医疗时代。

　　个性化是精准医学核心

　　《生命时报》：自从奥巴马提出精准医学的概念，这一话题立刻引起关注。精准医学产生于什么背景下？

　　詹启敏：我们知道，军事上有精准打击，管理上有精细管理，人才上有分类管理，疾病诊疗也一样。精准医学针对每一个病人的具体病情、个人特征和生活方式等，进行精准的疾病诊断和分类，然后正确选择并精确地应用适当的治疗方法，得到最优化的诊治效果。

　　精准医学并非一个新概念，美国此次提出精准医学计划，一是希望继续引领医学进入全新时代，并在一定程度上弥补奥巴马医改的不足；二是人类基因组测序技术的革新、生物医学分析技术（如生物芯片、分子诊断、微创技术、手术导航等）和组学技术（如基因组、代谢组、免疫组等）的进步、大数据分析技术的发展，为精准医学的推进提供了科技基础；三是希望将健康产业作为支柱产业，满足民众对健康的需求。

　　《生命时报》：究竟什么是精准医学，它能解决哪些问题？

　　詹启敏：精准医学的核心是个性化治疗。具体来讲，是应用现代遗传技术、分子影像技术、生物信息技术，结合患者生活环境和临床数据，实现精准的疾病分类及诊断，制定具有个性化的疾病预防和治疗方案，最终目标是以最小化的医源性损害、最低化的医疗资源耗费，获得最大化治疗效益。

　　精准医学的范畴涵盖了精准医疗（即诊断和治疗）、药物研发、疾病预防等诸多方面。

　　1.诊疗模式：近百年来一直沿用的医疗模式是参考患者的主诉、临床症状以及基于组织和器官病理改变的一系列检查做出诊断。从最初的X线胸片，到B超、彩超、CT、核磁共振等的出现，医学装备越来越先进，诊断模式却没有太多变化。医学发展到今天，我们越来越意识到，组织、器官病理的改变有着非常复杂的分子、基因、蛋白、代谢、免疫、肠道微生物改变基础，只有了解这些，诊断才会更精准。

　　比如，依据现有诊疗规范，几乎所有乳腺癌患者都要用一线治疗药物紫杉醇，但根据国内外文献报道，紫杉醇用于一线治疗的有效率仅为50%。现在许多疾病的治疗都是“一药千用”的模式，一种药不行，就试另一种药，这个“试”字就反映出盲目的感觉。就像打仗，先盲目地乱炸一通，万一敌人不给你第二次进攻的机会呢？如果能通过现代科学手段把对药物敏感的患者挑出来，治疗就能更精准。

　　2.药物研发：以抗肿瘤药为例，目前的局面是临床试验达到50%、30%，甚至20%的有效率就可以上市，然后大批量生产，患同一种病的人大多服用同一种药。但由于年龄、生活方式、综合背景不一样，不同人用同样的方法治疗同样的疾病，也会产生不同效果。治疗就像“碰运气”。未来的药物研发将会针对一小群人甚至个体进行“定制”，实现精准用药、少用药和有效用药。

　　3.疾病预防：人乳头瘤病毒（HPV）感染可导致宫颈癌，但只有2%的人会转化为宫颈癌。从预防角度看，让所有适龄妇女都注射HPV疫苗预防，耗资巨大。这种情况下，通过分子检测和大数据分析，将易感人群挑出来，就可以针对高风险人群进行精准预防。精准预防还可以把有代谢缺陷的孩子挑出来，避免使用链霉素、庆大霉素等可能致聋的药物，而青霉素皮试、输血前化验血型，都是精准预防的雏形。

　　有助于攻克癌症

　　《生命时报》：说起精准治疗，大家最关心的莫过于癌症治疗了。请问，精准医学能否攻克癌症？

　　詹启敏：早在奥巴马宣布精准医学计划之前，精准医疗理念就在癌症的个性化和靶向治疗中体现出来了，比如吉非替尼治疗肺癌、格列卫治疗白血病、赫赛汀治疗乳腺癌。靶向药物可以达到有效延长患者生存期，提高生活质量的作用。

　　我国的癌症发病具有鲜明的中国特色。而肿瘤的成因也非常复杂，从遗传到基因突变，从细胞恶性增殖到发生癌变，其间有无数的标志物和分子靶点。肿瘤精准医学可针对每一个病人的个体特征，定制和实施医疗决策，实现“合适的病人、合适的时间、合适的治疗”。精准医学发展对肿瘤药物研发的推动包括生产新的靶向药物，以及临床普通抗癌药物的精准应用。

　　《生命时报》：社会上有很多基因测序机构，声称可以通过检测致病基因，有针对性地预防。请问基因测序是不是精准医学的一部分？

　　詹启敏：基因测序是精准医学的手段之一，但不是全部。举个例子，大量研究表明，BRCA-1、BRCA-2等基因突变会导致遗传性乳腺癌。基因检测可以发现受检者体内是否存在这些基因突变，判断是否为高危人群，是否需采取措施重点预防。此外，在使用靶向药物治疗时，需要检测某种特定基因是否出现突变；免疫组和肠道微生物菌群的状态也会极大影响临床治疗效果，需要加以分析。

　　任何科技的发展都会催生经济效益，而市场的发展往往比监管先行，难免出现经济利益驱使下的乱象。因此，包括基因测序和生物信息分子在内的精准医学技术发展，需要企业、科研院所、高校协同努力，政府加强引导，形成合理的科学标准和指南。

　　提高疗效，减少副作用就是普惠大众

　　《生命时报》：现有的靶向治疗药物都偏贵，这会不会增加患者的经济负担？精准医学能否普惠大众？

　　詹启敏：精准医学并不一定就是高端的、昂贵的。用于乳腺癌治疗的表阿霉素、环磷酰胺，有效率低，副作用大，有些医生逐渐就不用了。如果通过精准医学技术找出特别敏感的患者，这些疗效“不好”的老药就可以新用，用几百元就能解决问题。靶向药物价格的确较高，但结合病人情况，一次性选对药物，也能节省医疗费用。总之，让每个接受治疗的人都有较明确的效果，减少副作用，一次就能达到良好的效果，这是最基本的普惠大众。

　　《生命时报》：中国在精准医学领域的发展方向是什么？

　　詹启敏：社会越来越发达，百姓对健康的诉求也越来越旺盛。我国各类心脑血管疾病、老年性疾病高发，感染性疾病居高不下，恶性肿瘤每年新发病310万例、年死亡人数220万，给国人带来巨大的威胁。更让人担忧的是，我国90%以上的药物是仿制药；超过80%的医疗设备是进口的；90%以上的疾病诊疗路径、标准、规范、指南，基本框架都是西方的。

　　然而东西方人种在许多疾病的治疗上都有区别。我国有2.6亿高血压患者，多数需要服用他汀类药物。他汀会导致一种副作用———横纹肌溶解，同样剂量下，中国人的发生率是西方的10倍左右，而这一剂量正是参考了西方国家的临床诊疗指南。而西方国家研发的肺癌靶向药吉非替尼，对西方人没什么用，但对中国人效果很好。

　　对此我建议，中国精准医学发展需要一个面向2030年的15年发展规划：到2030年拥有一批自主研发的药物和诊断试剂，一批国际公认的疾病诊疗指南、临床路径和干预措施。首先，我国要与国际前沿并行，发挥组织优势，集中力量办大事。其次，我国的基因组和蛋白质组学研究位于国际前沿水平，分子标志物大数据的研究发展也比较快，加上临床资源比较丰富，这些都是“弯道超车”的重要引擎和内动力。最后，中医药是国人的宝库，1000多年前，中医就提出“同病异治、异病同治、辨证施治”等理念。祖国传统医学早已把精准医学和个性化诊疗提出来了。但以前多是经验的积累，如今需要通过现代科学手段进行标准化、精细化，将方剂里的有效组分提炼出来，更好地控制质量和安全。

　　我认为，精准医学为医生做决策提供更精准依据，但无论精确医学怎样发展，医生永远是医疗决策的主体，需要医生具备更高的职业要求。