联合免疫疗法：对肿瘤的三重打击

　　尽管单一的免疫检验点抑制剂作为肿瘤免疫治疗，显示出了的好的前景和希望。然而，最近有数据显示，将这些抑制剂联合使用，可能再加上其他的治疗方法，例如，放疗，将可以取得更大的成功。Nature杂志上报道，Minn和其同事们发现，联合抗体（分别靶向细胞程序性死亡蛋白1（PD1）配体1（PDL1）介导的和细胞毒性T淋巴细胞抗原4（CTLA4）介导的免疫检验点）和放疗，可以通过不同的，非重复性的机制，有效地促进抗肿瘤免疫。

　　在22个转移性黑色素瘤病人的一期临床试验中，一个单一的病变在照射后，采用了4轮CTLA4特异性单克隆抗体ipilimumab的治疗。通过对非照射的黑色素瘤病变的分析，研究人员们发现，18%的病人有部分反应，另有18%的病人在治疗后病情稳定，这些结果提示，在一部分病人中，放疗和ipilimumab的联合疗法有有益的影响。然而，64%的病人是对治疗抵抗的，病情仍在发展中。

　　为了研究清楚肿瘤的耐药机制，研究人员们利用B6-F10黑色素瘤老鼠模型，在使用放疗和CTLA抑制剂联合治疗后，他们观察到了类似的反应比例。

　　完全缓解疗法是依赖于CD8+ T细胞的，且最好的肿瘤耐药的预报是，在肿瘤浸润淋巴细胞群中（TIL），CD8+CD44+ T细胞和调节性T细胞(TReg)的比例(CD8/TReg ratio)升高失败。尽管TReg 细胞的数量有所降低（在敏感性细胞中也有类似的发现），但CD8/TReg的比例并没有升高，这是因为CD8+ T 细胞没有累积。在耐药肿瘤中，CD8+ T 细胞累积的缺陷是由于在黑色素瘤上PDL1的高表达引起的。在耐药的乳腺癌细胞上和临床试验中，来源于转移性多发黑色素瘤病人的耐药细胞上，均可以发现一个相似的PDL1的高表达。

　　增高的PDL1可以促进T细胞的消耗（通过检测PD1+EOMES+CD8+ T 细胞中的Ki67和颗粒酶B的表达可知），其逆转可称为复兴。在敏感性细胞，放疗和CTLA抑制剂联合治疗，可以升高复兴细胞与消耗掉的CD8+ T细胞在TIL群中的比例。然而，在耐药细胞，复兴的CD8+ T细胞数目并没有增高。但是，额外再添加PDL1特异性阻断抗体后，复兴的CD8+ TILs和CD8/TReg均有所增加。重要的是，黑色素瘤老鼠的完全缓解率从双联合治疗的17%提高到了三项联合治疗的80%，即CTLA和PDL1（PD1）阻断加放疗。

　　进一步的分析表明，这三项的联合治疗是一种非重复的，互补的方式：PDL1阻断疗法复兴了耗尽的CD8+ T细胞，CTLA4阻断疗法主要减少了TReg 的细胞数量，两者加在一起，这些免疫检验点抑制剂增加了CD8/TReg 的比例，促进了TILs细胞的四周克隆扩增。放疗的主要作用是多元化TILs的T细胞受体，塑造出扩增的外周细胞克隆。

　　值得注意的是，外周T细胞消耗和复兴的标志，血液中CD8/TReg 的比例，可用来预测老鼠对治疗的反应性。而且，在临床试验的病人中，预处理肿瘤活检黑色瘤细胞中PDL1的高表达，与放疗和ipilimumab 联合治疗后，持续的T细胞消耗，快速的疾病发展相关。

　　这些数据表明，肿瘤细胞上PDL1的高表达，是肿瘤细胞对放疗加CTLA4阻断剂治疗的主导抵抗机制。这些数据支持探索一种治疗方法，即将阻断PDL1（或PD1）和CTLA及放疗联合起来，治疗黑色素瘤和其他可能的实体瘤。