陈功：解析结直肠癌国际各大指南

　　“目前，结直肠癌在国际各大指南中，在学术上存在差异，我们可从NCCN、ESMO与NICE，三大指南中加以辨别。”中山大学肿瘤防治中心结直肠科陈功教授在近日举行“POSTASCOGI2015”会议上说道，NCCN/ESMO为单纯学术性指南，差异最小。更加适合医生、学者使用。NICE更加注重药物/卫生经济学，对政府医保政策影响巨大，更加适合医保部门参考。

　　专家介绍：陈功，现任中国抗癌协会临床肿瘤学协作专业委员会（CSCO）青年医师沙龙召集人，中国大肠癌专业青年委员会副主任委员，ESMO会员，广东省抗癌协会大肠癌专业委员会委员。

　　何为NCCN、ESMO、NICE？

　　陈功介绍，NCNN是目前国内医生最为熟悉的组织，中文名为美国国家癌症综合网络，是非营利性学术组织。成立于1995年截止2015年，共有27个全美一流的癌症中心成为其成员单位。截止2015年，一共发布59种“NCCN肿瘤学临床实践指南”。2005年，NCCN走进中国，2007年NCCN结/直肠癌指南中国版发布，可惜的是在2012年，NCCN指南中国版停办。

　　ESMO简称为欧洲肿瘤学会，是欧洲最负盛名的肿瘤内科学组织；1999年开始发布“ESMO指南”，初衷是帮助东欧国家建立肿瘤临床治疗的“最低标准”（minimumstandards）。2001~2005年出版“ESMOMinimumClinicalRecommendations”，2006年开始发布适用于全欧洲的“ESMOClinicalRecommendations”，2007年启动基于“共识会议（ConsensusConference）”指南制定流程，2010年起，ESMO指南同意命名为“ESMO肿瘤学临床实践指南”。截至2015年，ESMO共发布60个瘤种的临床实践指南，目前ESMO指南尚未走进中国。

　　NICE是英国国家卫生与临床优化研究所，NHS(NationalHealthService)的下属机构，1999年成立。指南主要涵盖三个领域：公共卫生：通过卫生政策来促进公共卫生状况改善；临床实践：在NHS辖内对具体疾病的诊疗、看护给出适当的指引；卫生科技：在NHS辖内对新的或已存在的药物、治疗手段和操作给出指引。

　　NICE指南关注的核心：临床获益(ClinicalBenefit)；健康获益(HealthBenefit)（生活质量调整后的生存年）；卫生服务相关的支出(Cost-Healthservicespecificonly)“费-效比”(Cost-Effectiveness)；卫生经济学对健康服务的影响(ServiceImpact)。

　　陈功教授表示，三大指南各有特色，NICE在其形式中加入了临床问答，并且侧重于药物经济学，而NCNN指南直观、可接受程度高，适合初学者。ESMO更新也较慢，每2-3年更新一次。

　　评析：2013ESMO指南：直肠癌

　　直肠癌诊治指南要点：概述术前评估极危险分级；基于危险分级的治疗原则；转移性直肠癌的治疗要点。与NCCN指南差别最大更加精细、实用。直肠癌诊治指南要点概述：直肠定义：距肛缘<15cm(硬镜)。术前评估：T分期：强调肛门指诊；极早期：ERUS。N分期：都不可靠；有助于判断的特征：大孝完整、不规则边界、低回声、不均质。T3的亚分期-基于MRI检查：源于MERCURY试验；基于肿瘤在直肠周围脂肪的浸润深度（直肠系膜内）；高分辨率MRI。

　　直肠癌的局部危险度分组：极早期、早期（好）、中期（差）、晚期（极差）。“局部晚期”(locallyadvanced)多数研究中使用的名词，事实上指的是“中期”这组最好是用于描述“晚期”组。

　　直肠癌：NICE基于MRI的危险度分级

　　高危：CRM阳性或可疑阳性（<1mm）；低位肿瘤侵入括约肌间平面或侵及肛提肌

　　中危：任何cT3b或以上，潜在CRM阴性；任何可疑阳性LN，但不侵及CRM；EMVI+

　　低危：cT1、cT2、cT3a；LN-

　　ESMO/NICE：基于危险度的直肠癌治疗原则

　　NCCN： 直肠癌术前分期无基于MRI的危险度分级，无基于危险度分级的精细化个体治疗策略

　　2014 ESMO mCRC诊疗指南概要

　　原发瘤和转移瘤均初始可切除：

　　初始5×5放疗，然后全身联合方案化疗；6-8周后评估；大约三个月时（或适当时）手术切除原发瘤和转移瘤；术前- + 术后化疗一共6个月。

　　原发瘤局部晚期，转移瘤可切除

　　可以采用上述的治疗策略；5×5 RT结束11-18天后开始全量联合化疗较CRT有更好的剂量强度；RT结束可长达5-6月后再行原发瘤手术。

　　转移瘤不可切除，需要转化降期

　　可以采用上述治疗策略；或者：初始全身联合化疗 → 2-4月评价直至转化 → 转移瘤切除 ± 5×5 RT → 直肠切除±术后辅助化疗

　　注意：

　　转化性CRT(联合氟尿嘧啶)不应该做为同时转移性直肠癌的初始治疗（通讯员：简文杨）