癌症早期筛查或许致过度诊疗

　　过去的30年，对癌症认识的深化使得癌症早期诊断获得越来越多的重视。这些努力旨在减少晚期癌症发生率和死亡率，但长期趋势和临床试验表明成效不大。美国国家研究数据证实，早期癌症显著增加，而晚期癌症的比例并没有相应的下降。目前的问题是，对所谓“癌症病理的复杂性”还欠缺深入认识。

　　“癌症”这个词往往意味着死亡，然而，癌症有众多类型，其发展途径也呈多样化，并非所有的癌症都会导致转移和死亡，有些癌症进展缓慢，不会对生命造成危害。癌症的复杂性使得早期诊断的目的变得复杂起来，不过总体而言，早期筛查的主要目的是降低癌症的发病率和死亡率。

　　自从开展癌症筛查以来，癌症发病率和死亡率的变化呈现出三种模式。乳腺癌和前列腺癌筛查项目更可能检出那些没有临床意义的癌症。早期检出癌前病变并清除病灶并未降低浸润性癌的发生率，巴雷特食管（Barrett esophagus）和导管癌就是其中的一个例子。

　　当然也存在相反的例子，如直肠和宫颈癌，它们的癌前病变早期检查和切除使癌症发生率和晚期发生率出现下降的趋势。筛查也使一些低度恶性的癌症发病率上升，如甲状腺癌和黑色素瘤。随着筛查规模的扩大，一些进展缓慢的疾病如甲状腺癌和黑色素瘤也得以检出。

　　最佳筛查频率取决于肿瘤的生长速率。若肿瘤生长迅速，则筛查效果有限；若肿瘤生长缓慢但一直在进展中，且潜伏期长、有癌前病变表现（如结肠息肉或宫颈上皮内瘤样病变），则筛查效果较为理想，而且较低频率的筛查（如10年一次结肠镜检查）就可能有效；对于进展缓慢的肿瘤，因为可能会引起过度治疗，所以检查也存在潜在的危害。

　　2012年3月，美国国家癌症研究所召开会议，评估“过度诊断”问题。过度诊断是指在检出的肿瘤不予处理时，也不会有明显临床表现或不会引起死亡的情况下给予治疗。如果不关注过度诊断，往往导致过度治疗。本述评对癌症筛查与预防进行了总结意图改善目前的筛查和预防现状。

　　周期性筛查项目或能检出大量进展缓慢的肿瘤，然而，对于那些如若不加治疗则带来致命结局的癌症，早期诊断仍然是必要的。

　　理想的筛查干预应集中应用于那些最终会造成伤害的癌症、早期检出可增加治愈机率的癌症以及早期阶段能更有效根治的癌症。

　　未来能否设计出更好的筛查项目取决于对癌症生物学和癌症行为动力学（癌症的生物学行为随时间变化）的深入理解及分子诊断的应用。下列推荐建议由美国国家癌症研究所制定，供参考交流。

　　医生、患者及大众必须认识到过度诊断非常普遍，癌症筛查也起到推波助澜的作用

　　乳腺、肺、前列腺和甲状腺癌领域普遍存在过度诊断现象。筛查将导致上述肿瘤的比例增加。

　　相关癌症术语也需作出改变

　　“癌症”这个词应专用于描述不加治疗即可能出现致命性进展的病变。有两个领域存在改变的可能，第一，癌前病变（如导管原位癌或高分化前列腺上皮内瘤）不应属于癌或瘤，也不应该命名为“癌”；第二，应当采用经过验证的分子诊断工具，以确定进展缓慢或低危病变。

　　另一个领域就是对诸如IDLE（进展缓慢的上皮来源病变）等癌症进行重新分类。其中一个例子就是将1级乳头状瘤重新归类为潜在低度恶性的泌尿道上皮瘤。将乳头状瘤及其1级癌作为“潜在低度恶性的乳头状泌尿道上皮瘤”重新分类，就是采用“最低分级的肿瘤，最接近良性的病变，并且杜绝癌这个字”的体现。

　　需要一个独立的组织（如美国医学研究所）来汇集整理来自病理、影像、外科、建议及整个医学界多学科的成果，重新修订目前关于癌症病变的分类规范，针对 IDLE（进展缓慢的上皮来源病变）病况建立重新分类标准。

　　建立潜在低度恶性病变观察登记制度

　　为医生和患者提供病理诊断和疾病预后等相关信息，对于知情决策至关重要，知情决策包括诸如用积极监护来替代治疗的策略。癌前病变的预后包括发展为浸润性癌的危险、肿瘤发展成浸润性癌的时间，癌症进展的时期，癌症分型的预后。浸润性癌的预后包括疾病发生转移和死亡的危险和时间。对潜在的进展缓慢的疾病进行大规模登记，会产生疾病动力学（如肿瘤生长率随时间的变化）和疾病诊断相关的数据，如果患者和医生得到上述数据，将有助于选择侵害性更小的干预决策。

　　减少过度诊断

　　主要策略包括，适当减少诊断效率低下的筛查、减少筛查频次、重点筛查高危人群、提高复查和活检门槛、在危险分层的基础上进行筛查方法的安全性和有效性分析，以改善癌症筛查质量。最终目的是优先检出相应的癌症，而避免检出无关紧要的疾病。

　　丰富癌症进化相关机制的理论

　　未来的研究应包括管理控制癌前病变及肿瘤环境，从而取代手术切除。

　　文章作者在结论部分写道：筛查旨在及早检出癌症，并改善预后，但也检出了生物学行为较好及预后较好的癌症类型。同时筛查检出更多的往往是进展缓慢的肿瘤。对于癌症，尽管医生不可能故意造成过度诊断或过度治疗，但筛查措施以及患者筛查意识的提高无疑增加了癌症检出的机会，包括那些并不致命的癌症。