全面思考晚期癌症的姑息治疗

　　让晚期癌症患者活得更长、活得更好，是医患的共同心愿。肿瘤治疗学的进步，的确让不少晚期癌症患者能够活得更长更好。但是，现代医疗技术并不能满足所有晚期癌症患者的愿望。对于病情严重的晚期癌症，积极抗癌治疗并非都能延长患者的生存，有时可能适得其反。过度抗癌治疗，尤其是创伤性或毒性治疗，不仅不能延长患者的生存时间，相反可能缩短生存期，同时进一步降低患者的生活质量。因此，对于现实与理想存在较大差距的晚期癌症患者，临床治疗决策无论是对医方还是对患方都是极大的挑战。

　　1 WHO提出确保抗癌治疗只用于可获益阶段

　　WHO在最新的预防与控制癌症报告(WHA58/16号文件)中指出：抗癌治疗的目的是治愈疾病、延长生命和提高生活质量。大多数治疗效果好的癌症都是早期诊断的癌症，并且接受了基于循证医学证据的规范化治疗。对于抗癌治疗疗效好的癌症，积极治疗可以延长生命而获益。制定癌症规范化治疗指南可以为癌症患者提供标准的治疗方案，提高癌症治疗效果。而在制定和推行癌症治疗指南时，施行者应考虑到广泛的适用性和医疗资源消耗的公平性。所以我们在制定癌症治疗指南时，应确保抗癌治疗只用于可获益阶段，以防止资源滥用。

　　经过全球医学界长期不懈的努力，目前抗癌治疗已可让50%以上的癌症患者获得治愈效果，美国报道癌症总治愈率达到62%。对于晚期癌症患者，抗癌治疗的作用可以延长部分患者的生存时间，但是对于病期很晚的患者则难以延长生存。终末期癌症患者，延长生存只是奢望。然而，尽管如此，由于生命无价，临床上“不惜一切代价，尽力抢救”，似乎成为规矩。即使在临近生命的终点，患者可能还在接受化疗，或接受具有创伤性的手术或放射治疗。

    例如，美国调查结果显示，终末期癌症患者接受细胞毒类药物化疗尽管无效，但是仍有1/3的患者接受化疗。34 131例死于癌症的患者中，在生命的最后3个月，有23%患者接受化疗;在生命的最后1个月，仍然有14%患者接受化疗。显然，这些患者接受化疗几乎无法获益。再如，晚期癌症合并恶性肠梗阻的患者，手术治疗的症状缓解率为42%～85%，但并发症发生率为9%～90%，死亡率为9%～40%，复发率为10%～50%。近年的分子靶向治疗，在不良反应相对较轻的情况下，为部分晚期癌症患者延长生命带来了新的希望。

    但是该类新药费用昂贵，巨额药品费用显著增加患者家属及社会的经济负担。不少晚期癌症患者治疗的结局，就是“人财两空”。卫生部在《中国癌症预防与控制规划纲要》中指出，“每年用于癌症病人的医疗费用达数百亿元。此外，由于中晚期癌症患者治疗效果尚不满意，其不良预后往往波及亲友及家庭，影响社会稳定。”

　　生命无价，但医疗作用有限，医疗资源更是有限。WHO在控制癌症纲要中提出，确保抗癌治疗只用于可获益阶段，让人们坦然正视晚期癌症治疗疗效有限的现实，同时警示晚期癌症治疗决策需谨慎权衡利弊，避免资源浪费。认识到确保抗癌治疗只用于可获益阶段，接下来的问题是，临床如何判断抗癌治疗不再获益?除抗癌治疗外，如何让晚期癌症患者活得更长更好?

　　2　医疗决策遵循的原则

　　临床制定针对疾病治疗的医疗决策需要遵循如下三个层面的原则(见图1)。一是规矩原则，二是证据原则，三是美德原则。

　　规矩原则要求治疗决策符合伦理道德、当地风俗习惯、法规、经验等。规矩能够让人容易决定一些事情的对错和费用。

　　证据原则要求依据循证医学证据制定诊疗规范以决策治疗。证据是源于经过临床试验结果证明的、疗效肯定、安全性较好的治疗方法。严格设计的大样本随机对照研究所获得的科学证据，是制定临床医疗决策最重要依据。来源于群体大样本研究及经过统计学分析的证据，可以帮助判断治疗成败的几率。但这些证据数据毕竟是群体发生某事件的概率，因此还需要结合患者具体情况个体化决策。规矩原则和证据原则存在的较大缺陷是忽视了患者及家属的意愿，也忽视了社会的公平性。

　　美德原则弥补了规矩原则和证据原则的不足，强调医疗决策需要尊重患者及家属的意愿，还应该考虑到社会的公平性，有限资源消耗的公平性。将规矩原则、证据原则和美德原则三个层面原则结合在一起，将有助于临床决策更加科学，更加合理。

　　WHO在2007年发布的癌症控制策略中提出抗癌治疗决策原则：基于循证医学证据、社会价值与意义、费用与获益、医疗资源与公平性。

　　3 姑息治疗贯穿肿瘤治疗全过程

　　当因抗癌治疗不再获益而终止抗癌治疗时，以让晚期癌症患者活得更好、甚至还能活得更长的姑息治疗策略就成为了主导。姑息治疗又称为舒缓治疗。姑息治疗的基本概念是对生命受到威胁的癌症患者进行积极全面的医疗照顾;承认生命是一个过程，死亡是生命的终点;主张既不加速死亡也不延缓死亡。癌症姑息治疗反对放弃治疗;反对过度治疗;反对安乐死;反对任何不尊重生命的做法。癌症姑息治疗的目的是改善癌症患者的生存质量;帮助癌症患者以较平静的心境和较强的毅力面对困难;帮助癌症患者积极生活直至死亡;帮助癌症患者家属面对现实，承受打击。姑息治疗的主要任务是缓解癌症本身和治疗所致的症状及并发症，减轻患者的躯体痛苦和心理负担。

　　癌症姑息治疗并不是只针对终末期癌症患者的临终关怀治疗。癌症姑息治疗应该贯穿癌症治疗全过程，参见图3。根据癌症病变的进展，癌症姑息治疗大致分为三个阶段，各阶段的重点和任务不同。

　　第一阶段，抗癌治疗与姑息治疗相结合。治疗对象是可以或可能根治的癌症患者。此阶段的姑息治疗主要缓解癌症及抗癌治疗所致的症状，对症支持治疗，保障患者治疗期的生活质量。

　　第二阶段，抗癌治疗可能不再获益时，应以姑息性治疗为主。治疗对象是无法根治的晚期癌症患者。其姑息治疗的主要任务是缓解症状，减轻痛苦，改善生活质量。第三阶段，为预期生存时间仅几周至几天的终末期癌症患者提供临终关怀治疗及善终服务。

　　总之，无论癌症治愈可能性如何，合理的姑息治疗都可以为患者及家属提供既简便又经济的医疗服务，改善他们的生活质量。在晚期癌症患者的医疗决策时，抗肿瘤治疗与姑息治疗相结合，个体化综合治疗，将能够让癌症患者不仅活得更长，而且活得更好。

（责任编辑：卜瑞莹）