解读癌痛治疗的误区

　　经过癌痛临床治疗十多年，我们有很多困惑的感受，也为有些病人惋惜，目前公众对癌痛的认识实际上并不符合病人的真正需求。

　　国际卫生组织和国际疼痛学会提出很多指导性意见，比如我要把疼痛问题作为一个人权问题对待，为什么提这个问题，就是说病人得到有效的缓解疼痛是他的权利，在这个时候在癌痛身上用上我觉得更贴切，很多时候有很多病人是因为抗肿瘤治疗效果不好，比如化疗也做不了，身体不行，放疗也不明显，身体也接受不了。这个时候很多病人、家属觉得肿瘤治疗已经没希望了，这个病人已经治不好了，他这个时候需要放弃了，有很多患者到门诊跟我交流就是两点，一点就是说，首先你给我点止痛药就行，我们这个病人已经没救了，我们该做的已经做了，我手术做了好几个，化疗做了十几个、二十几个，放疗也做了，但是现在没有办法，你救救他给点止痛药，止止痛就算了，我说止痛药效果不好呢?不好怎么办，就打针呗。我说你就不想治了吗?家属说怎么治啊，大夫说没救了，回家吃点好的就完了。这是很大的错误，因为肿瘤本身可能没治了，那病人的痛苦就不治吗。在临终期患者的痛苦问题最为集中，这个时候你又放弃了，对付对付就算了，那么患者不会获得有效的癌痛缓解。癌痛治疗不那么简单，不是吃吃药、打打针就能缓解的。所以我们的观点是，肿瘤治疗本身已经没有价值了、已经没有办法了，但是我们不等于放弃病人生存的权利和病人解除痛苦的权利，我们这个时候应该投入更大的精力和更大的资源才能使患者安详地走完人生最后阶段。

　　我们有的时候在探讨癌痛的时候总想跟患者探讨两个观点，第一点，肿瘤治疗的目的是什么?实际上仔细想肿瘤治疗目的就两个，第一能跟正常人一样的生活，第二能跟正常人活得那么长。有些肿瘤患者可以生存二十年、三十年，你能说他治疗效果不好嘛，有些人可能五十岁得的，活到八十岁，也就可以了。肿瘤治疗的最高境界就是在没有痛苦的前提下生活的时间更长。我们癌痛治疗的最高境界是什么，是病人的疼痛在能耐受的情况下活的尽量长，实际上这就是医患双方的目的。在肿瘤本身治疗没有希望的时候不要放弃，不放弃病人追求比较舒适生活的权利，这一点是很重要的，使癌痛患者有一个比较舒适、比较正常的生活。在我们这个目标的前提下，我认为光靠药物镇痛的方法是难以打倒所有的癌痛的，实际上肿瘤疼痛的治疗需求，比抗肿瘤治疗方法一点不少。你抗肿瘤有手术、化疗、放疗、有微创治疗，癌痛为什么不能有这些呢，为什么只能一个武器对付那么难治的癌痛呢。

　　我举个例子，我们以前有一个胰腺癌的患者，来的时候躺在汽车后座上，自己行走困难，因为胰腺癌的特点是不能平躺着，只能跪着，就像虾米一样蜷着，每天需要口服大量的吗啡和肌肉注射吗啡，疼痛缓解不满意，在腹部和背部疼痛的同时，伴有难以描述的不适和难受。我们给他做了腹腔神经丛毁损治疗，疼痛缓解非常满意，患者不需要注射吗啡，减少了口服吗啡的剂量，并且在随后的4个月中，可以自己开车去钓鱼、去玩，他觉得很好，过了4个月又开始疼了，患者的病情加重了，但患者对我说，主任，我多活了4个月。如果你给他很好的治疗，能耐受这种疼痛，不影响他的正常生活，活的越长越好，这是最理想化的结果。

　　这是大家遇到的最大的误区。

　　是的。还有一个就是杜冷丁的问题、肌肉注射的问题，杜冷丁的问题实际上是我们过去几十年对药品宣传的一个盲点，因为过去的镇痛药比较少，以杜冷丁为主，以前光认为吗啡会成瘾，后来合成了杜冷丁之后，觉得杜冷丁会很好，结果杜冷丁成瘾更厉害，它的作用强度又比较小、比较差，而肌肉注射的局部又有炎性反应、炎性刺激。所以从96年开始，国家卫生部已经下文，在癌痛治疗里头呼吁不适用杜冷丁作为一个治疗手段，所以我也希望各位患者和家属要注意这点，就是说杜冷丁这个药不是治疗癌痛的良药，而是治疗癌痛的障碍药。

　　另外很多人认为打针是最好的治疗方法，这也是很大的错误，实际上打针本身它的作用时间是比较短的。因为我们知道，之所以药物能镇痛，是因为血里有这个药物，而且这个药物浓度能达到镇痛的水平。血药浓度分三区域，一种是无效的血药浓度，第二是治疗范围的血药浓度，第三是产生副作用的血药浓度。我们希望药物总是维持有效的治疗浓度，维持的越长，病人无痛的时间就越长，这是越好的一个治疗方法。所以在癌痛治疗里，作用最长的药物应该对病人越理想，当然也有一个问题，病人是不稳定的，他的疼痛是有波动的，需要短效药物及时跟进治疗。但是从理论来讲，作用越长的药物，维持血药浓度越好的药物，病人获益越好，因为只要在治疗水平他就不会感觉疼痛。为什么打针止痛的病人在最初用药时觉得好呢?因为初次用药后，吸收好、血药浓度高，感觉镇痛效能很强，患者感觉很好。但随着用药时间延长，止痛的时间和效能均降低，最终患者会感到镇痛作用很快减退。表现为前三天或者前一周病人觉得很好，第一针可能能管一天，第二天可能管10个小时，第三天可能也管3、4个小时，到一周以后可能2个小时左右。病人陷入注射针剂后有一定的疼痛缓解，但作用很快消失，由于给药的时间短，需要推迟3-4小时后再次给药，此时患者是在忍受着疼痛的同时，数着时间渴望再次使用针剂缓解痛苦的怪圈里面。还有一点，针剂打的 越早病人出现耐药越早，很多 病人可能疼痛没有增加，但是耐药情况增加了，就需要剂量增加。耐药的机制就是血药浓度波动的刺激。最终打针效果也很差，同时注射药物的局部容易出现炎症，产生硬结，导致药物吸收不好，所有随着注射时间的推迟，治疗效果越来越差，维持的时间越来越短，同时容易造成患者药物的身体依赖。因此，我们呼吁肌肉注射针剂治疗癌痛的方法是不会使患者受益的，可能会给病人带来肉体痛苦的同时出现精神上的痛苦。

（实习编辑：曾文璧）