远离癌痛关爱人生

　　专家指出：癌痛严重影响生活质量和生存期，除痛治疗与肿瘤治疗同等重要;约80%癌痛经正规治疗能明显缓解，患者可有尊严地“无痛”生活。

　　有资料显示，我国每年新发癌症患者约180万，其中62%伴有疼痛，在中晚期癌症患者中，该比例高达80%，且以中、重度疼痛为主。

　　然而，由于很多人错误地认为癌痛治疗就是“对付式治疗”，约70%的癌痛患者并未接受规范化除痛治疗，而是在默默忍受着剧痛。有数据显示，我国每天约有上百万肿瘤患者遭受癌痛折磨，其中30%至45%为严重疼痛。

　　癌痛是所有疼痛中最复杂、最凶险的一种

　　记者：可能很多人对癌痛认识不是很清楚，王主任能不能先描述一下当癌痛患者出现癌痛以后的情景?

　　王昆：实际上癌痛是好多癌症患者在治疗过程当中常常遇到的一个比较紧迫的问题。从疼痛的概念角度讲，癌痛是疼痛的一种类型;从临床治疗角度讲，癌痛是每个肿瘤患者在患病或者治疗中都可能遇到的问题，比如肺癌引起胸痛、结肠癌引起腹部疼痛等。

　　而且癌痛本身有其特殊性，患者会有一些情绪因素参与其中，因此癌痛给患者带来的心理伤害也是比较明显的。如果把癌痛缓解好，也可以明显改善病人的身心健康，这也是非常重要的。

　　另外，肿瘤类型不一样，病情分期不一样，肿瘤扩散范围不一样，疼痛范围、程度和性质也是不一样的。有的病人可能同时有几个地方都会感到疼痛，有些疼痛让患者翻身都很困难。从这个角度来讲，癌痛是所有疼痛里最凶险、最复杂的，治疗起来也是最困难的。

　　记者：是因为引发癌痛的机制不太好找吗?

　　王昆：机制非常复杂。疼痛机制一般分为三种，一种叫炎性痛(类似机体发炎引起的疼痛)，一种叫骨痛(骨转移引起的疼痛)，一种是神经源性痛(与疼痛相关的神经功能发生了改变)。我们在临床一般又将疼痛分为躯体痛、神经源性痛和内脏痛。最后一种疼痛就是跟人体内脏器官有关系的，比如癌症发生腹腔转移，患者遭受的疼痛往往都是这种痛的表现。一种肿瘤可能同时存在所有的疼痛类型，而且越到晚期这三种性质的疼痛同时出现的可能性会更大一点。

　　中晚期的肿瘤患者更应该关注癌痛治疗

　　记者：看来癌痛患者疼痛的机制是非常复杂的，也是多方面的。那么是不是只有中晚期的患者才会出现癌痛呢?

　　王昆：不是的，病人往往是因为疼痛来就诊，因此癌痛有时是起信号的作用。但是一旦疼痛持续几周的时间，则形成慢性疼痛，已不单纯是一种症状，而是一种疾病了。

　　实际上，肿瘤病人一旦有疼痛，不管是早期、中期、晚期，都要给予关注。比如早期的疼痛，可能有症状提示作用，同样有治疗的意义，到了中晚期疼痛越来越复杂，症状也越来越多，而且发生癌痛的比例也越来越高。一般来讲，所有肿瘤从发现到病人临终都有疼痛问题，实际到终末期很多患者抗肿瘤治疗已经无法实施了，疼痛更加凸显的就是症状，性质比早期更复杂，应该说更需要去处理。但现在比较遗憾的是，很多病人和家属这个时候往往就放弃治疗了，这是非常不恰当的观点。虽然肿瘤无治疗价值了，但不意味着应该放弃患者的临终症状缓解，癌痛需要医患双方付出共同的努力才能获得有效缓解。因为，终末期疼痛更严重，发病率也比较高，同时病理机制也更复杂，除了疼痛以外还有其他的症状问题，比如吃饭不好、恶心、呕吐、便秘等，都会给癌痛治疗带来一些障碍。另外，服用止痛药可能会加重患者的恶心、呕吐，因此，单一的药物镇痛方法面对如此复杂的癌痛问题，是很难达到有效消除癌痛目的的。

　　从我们治疗原则上来讲，药物治疗可能有70%～90%的患者能得到比较好的缓解;如果药物治疗对癌痛缓解效果不好，就同时需要采用其他的治疗手段，比如微创的介入技术、神经的阻滞技术以及肿瘤靶点的治疗技术，可以与镇痛药物配合使用，给予病人更好的治疗结果。

　　癌痛对患者的心理影响显得更为突出

　　记者：癌痛会给癌症患者带来什么样的影响呢?

　　王昆：癌痛对病人的影响是双方面的，一方面是身体上有很多影响，出现一些异常的表现。还有一方面，就是对心理的影响，这是肿瘤疼痛跟其他疼痛有所区别的要点之一。

　　肿瘤对患者实际上是一个负性暗示，如果患者本人自我调整能力强，性格或心态比较好，可能心理压力会比较轻一些，这样就会对人体的影响小一些。当然，如果存在着持续的不能缓解的疼痛，就像一座大山压在身上，那么，即使心态再好的人，他的内心也会感到非常的痛苦。

　　这种情况下，心理上的影响会引起身体上一系列的表现，比如会影响他的睡眠、免疫功能等，都会加重疼痛的程度，促进肿瘤的生长。国外文献报道，持续性未能缓解的癌痛一定会缩短病人的生存时间，因为随着疼痛程度的增加，免疫功能低下是非常明显的，所以肿瘤疼痛对患者的生存是一种严重的威胁因素。

　　记者：癌痛会造成病人导致抑郁吗?

　　王昆：癌痛病人早期会出现比较焦虑、急躁或者抑郁的表现。根据文献报道，肿瘤病人的抑郁发生率是非常高的，甚至有可能会导致病人自杀的倾向，国外资料表明，70%抑郁的肿瘤患者有自杀倾向。这些患者觉得死亡对他并不重要，他们特别恐惧的反而是疼痛的问题，所以癌痛对患者的身心影响是非常大的。

　　另外疼痛也会影响凝血功能，很多患者会产生血管静脉血栓，这也会导致病人出现危及生命的并发症。剧烈的癌痛还会对心血管功能、呼吸功能有一定的影响。有些有心脏病的患者，可能因为疼痛出现心脑血管危象。所以从控制疼痛这个角度讲，癌痛治疗是在明显改善病人的生存质量，也在延长病人生存的时间。

　　癌痛治疗最终目标是提高患者的生活质量

　　记者：有人认为，癌痛是由癌症引起的，把肿瘤治好了自然就不疼了，这是治本;癌痛的治疗过程只是治标。您觉得这种认识科学吗?

　　王昆：这是非常不科学的。从疼痛角度来讲，癌痛既然跟肿瘤有关系，当然把肿瘤治好是最理想的治疗;从治疗角度讲，抗癌治疗也是癌痛治疗的一个重要的方法，经过治疗把肿瘤打小，或者把肿瘤控制到不再疼痛的水平，这种治疗对患者来说当然是非常理想的。

　　但是我们也知道，很多肿瘤治疗效果并不像我们理想化那样越治越好，有很多肿瘤治愈是很困难的。因为肿瘤本身的治疗手段并不像抗菌素一样，能够把很多的感染性疾病控制得很好，得到治愈，肿瘤治疗往往只能说控制一下，延缓肿瘤发展速度或延长生存时间。从肿瘤学科角度讲，虽然经过几十年的研究，肿瘤患者的生存时间明显延长了，但是死亡率并没有明显减少。例如我们比较常见的肺癌，它的死亡率并没有明显下降，但通过目前的治疗手段，可以明显延长患者的生存时间。

　　这也伴随一个问题，既然病人生存时间延长了，他的症状问题可能越来越明显了。我认为疼痛在肿瘤患者身上出现了，不意味着患者需要等待治好肿瘤来缓解疼痛，在治疗肿瘤期间患者需要一直忍受疼痛的折磨，这对患者是不公平的。目前认为比较合理的方式是，在抗肿瘤治疗方案实施的同时也要缓解疼痛，即病人是在给予减少痛苦的同时，接受这些抗肿瘤治疗，这是最理想的治疗理念。

　　但是从另一个角度讲，在没有明确患者诊断的时候，或者对他的病理类型了解不是十分透彻时，疼痛治疗也会带来一定的风险。比如，肿瘤疼痛控制程度很好，但是几个月后，病人因为骨转移病理性骨折导致截瘫了，这对病人是非常不幸的事情。因此，在控制肿瘤的同时要治疗癌痛，在治疗癌痛的同时还要关注肿瘤，这样既达到患者很好的生活质量，同时也不会延误患者的抗肿瘤治疗。

　　癌痛在临床上常用的治疗方法有哪些?

　　记者：很多人可能更关注的是癌痛在临床上常用的治疗方法包括哪些?

　　王昆：国际卫生组织非常关注癌痛事业，从1986年开始在全球推广三阶梯治疗方案，比较简单实用;2000年以后又提出规范化治疗，即在采用三阶梯方案的基础上，更关注病人个体化的方案。同时更注重病人的并发症的缓解，而且采用的药物也比较广泛，比如对内脏痛、神经性痛在使用阿片类药物的同时，辅助抗抑郁药、抗精厥药物。最近10年国外对这类药物研究非常广泛，也出现了一些新药，一般治疗一些严重的神经性的癌痛还是有效的，但是有一个特点，一定要合并用药，因为肿瘤的疼痛病理机制非常复杂，常常需要联合用药。

　　国际卫生组织在1982年提出三阶梯方案的时候已经发出号召，希望2000年的时候，所有的癌症患者无痛。但是，目前在全世界范围内，有一半的癌痛患者仍在忍受癌痛，为什么是这样的?第一，肿瘤的疼痛性质是非常复杂的，是一种扩张性的疾病，总是在扩散、在变化，这是肿瘤的一个重要特点。而镇痛药物治疗，面对癌痛的变化是滞后的，总是在疼痛再次加重或发生变化后调整治疗方案。并不是复合用药或者单一用药就能把所有的疼痛都解决，换句话说，可能在患者的某个阶段疼痛可以有效的缓解，但随着时间的推移，癌痛可能再次成为困扰患者生活的主要问题。第二，肿瘤会破坏人体的正常结构，有很多事件性疼痛，比如患者活动、吃饭、翻身、上厕所，都会加重疼痛，这种疼痛可以叫爆发痛，也可以叫世界性疼痛，这些疼痛往往也是影响疼痛治疗效果的一个因素，因为药物往往在疼了一段时间之后才能显效，也许当使用的镇痛药物显效时，疼痛已经自己缓解了，这也是癌痛治疗过程当中比较困惑的问题。

　　第二个特点，需要靶点治疗，也就是在导致疼痛的局部给予精确的微创治疗。一般我们癌痛治疗过程中遵循的原则是：尽量给病人减少问题，而不增加问题。因为此时的患者对承受并发症的能力已经很低，让他忍受这种副作用是非常痛苦的。比如肿瘤病人出现反复的恶心、呕吐，觉得难以忍受，即使这种镇痛药物缓解癌痛非常好，但患者不愿意继续服药，也会影响治疗效果。

　　微创介入新技术用于治疗癌痛

　　记者：近年来对于癌痛治疗有那些新的进展?

　　王昆：药物方面有一些进展，但是不是很多，现在主导癌痛治疗的药物还是阿片类药物，如吗啡临床使用有200多年了，当然也有一些新药出现，但是没有质的变化。目前镇痛药物研究的重点是治疗神经痛的药物，当然不一定只用于癌痛，神经源性痛如三叉神经痛、带状疱疹等也使用这类药物，但这些药物常常与阿片类药物配合使用。

　　更多的进展及理念的改变集中在癌痛的微创治疗技术方面。我们过去治疗一些慢性疼痛，比如说三叉神经痛，可能采用微创治疗技术，实际上癌痛治疗也需要微创技术。举个简单例子，术后切口疼痛，开胸术后有一半患者可能会有切口疼痛的问题，有部分病人因为难以忍受甚至产生自杀的念头。

　　刀口疼痛的病理机制就是因为刀口处的神经损伤，肋间神经手术损伤之后，经过三个月到半年时间会修复，而修复过程中被切断的神经形成了神经瘤，并且是在疤痕组织内，随着疤痕的挛缩出现对神经瘤的刺激，进而导致了神经源性疼痛。这种疼痛经过药物治疗虽然有一些效果，但是缓解的不是很好，患者往往感到局部疼痛伴有难以描述的严重不适。通过微创技术，将局部肋间神经用射频热凝毁损的方法阻断，疼痛缓解的就比较明显。

　　微创介入治疗癌痛有哪些优缺点?

　　记者：这种射频微创介入治疗操作的要求高不高，有什么危险?

　　王昆：射频技术优点是比较多的，一方面是具有定位的方法，采用阻抗方法可以知道穿刺针的位置，而且可以神经定位，使穿刺针准确到达靶点的地方。在治疗过程中，如果我们进针位置和角度有问题的话，也会带来一些风险，比如脊神经根距离脊髓比较近，如果穿刺针置入椎管内，会导致脊髓损伤。但在影像技术的引导下，由经过训练的医生熟练操作，配合设备的定位方法，可以安全、有效地治疗相应的疼痛，应该说微创介入技术还是很安全的。

　　另一方面射频技术导致的损伤是可控的。射频热凝毁损方法与微波炉的原理一样，通过局部分子振荡产生热，而且热量温度是可控的;另外，损伤范围的大小也可控，通过套管针末端裸露的大小控制毁损的范围。

　　还有一方面，治疗带来的风险比以往化学的毁损方法风险更小一点。从这个意义上来讲，现在还是主张采用风险小、治疗效果可靠、治疗靶点确切的方法为首选，这样既达到控制病灶和治疗疼痛的目的，同时也不会带来严重的并发症。到目前为止，许多国外先进的微创治疗新技术引进到了国内，比如刚刚提到的射频技术，还有激光、等离子、臭氧等技术，这些新技术的引进使得癌痛治疗效果更好了，副作用也越来越小了，很受患者的欢迎。

　　癌痛的治疗更加需注重个体化

　　记者：临床上癌症是非常多的，患者应釆用哪种癌痛治疗方法?

　　王昆：癌痛治疗是与众不同的，它的病理机制很复杂，一个病人身上可能有三种不同性质的疼痛，对每个患者都用一种方法，往往不能奏效，所以在癌痛治疗方法上应该更注重个体化，制定个体化的治疗方案，而这种治疗方案应该根据疼痛的病理机制、肿瘤的特点、肿瘤对身体的损伤范围、肿瘤跟疼痛的关系、病人当时的身体状态、肿瘤疼痛的同时对人体生理功能的影响诸多方面综合起来加以评估、分析，最后选择一个最适合患者的方案。比如刚才提到的例子——切口疼痛，切口疼痛完全可以先不用吃药，采用射频微创治疗就可以了，因为吃药也消除不了导致疼痛的因素，只是改变患者对疼痛的感受而已。但是也有患者吃药有效，那就为他制定一个规范化的药物治疗方案，还有些患者，经过药物治疗，用药量很大、副作用很明显，但经过靶点局部作用微创治疗，可以达到减少用药量，使病人的疼痛缓解的目的。还有就是生活质量，比如睡眠、日常生活的活动，都得到改善了，也是一个非常好的结果。

　　在癌痛治疗方面的误区有哪些?

　　记者：就目前而言，在癌痛治疗方法上有没有误区呢?

　　王昆：目前公众对癌痛的认识实际上并不符合病人的真正需求。往往很多病人因为抗肿瘤治疗效果不好，家属觉得已经没希望了。让大夫开点止痛药或打个止痛针，回家吃点好的就行了，这是最大的误区。国际卫生组织和国际疼痛学会提出要把疼痛问题作为一个人权问题对待，就是说病人得到有效的缓解疼痛是他的权利。尽管肿瘤治疗本身已经没有办法了，但是我们不能放弃病人生存和解除痛苦的权利，此时应该投入更大的精力和资源才能使患者安详地走完人生最后阶段。肿瘤治疗的最高境界就是患者在没有痛苦的前提下生活的时间更长，这个前提要靠癌痛治疗来保证，这是医患双方的共同目的。

　　还有一个误区就是杜冷丁的问题，这是过去几十年对药品宣传的一个盲点。使用杜冷丁成瘾不亚于吗啡，因此1996年国家卫生部已经下文，呼吁在癌痛治疗中不使用杜冷丁作为治疗手段。所以我也希望各位患者和家属要注意，杜冷了不是治疗癌痛的良药，而是治疗癌痛的障碍药。

　　另外很多人认为打针是最好的治疗方法，这也是很大的错误。实际上打针本身它的作用时间是比较短的，我们知道，药物之所以能镇痛，是血液中的药物浓度能达到镇痛的水平。血药浓度分三个区域，一种是无效的血药浓度，第二是治疗范围的血药浓度，第三是产生副作用的血药浓度。我们希望药物总是维持有效的治疗浓度，维持的越长，病人无痛的时间就越长。但随着用药时间延长，止痛的时间和效能均降低，最终患者会感到镇痛作用的减退。而且，针剂打的越早病人出现耐药越早，很多病人可能疼痛没有增加，但是耐药情况增加了，就需要剂量增加，容易造成患者对药物的身体依赖，最终打针效果也很不理想，同时注射药物的局部容易出现炎症，产生硬结，导致药物吸收不好。因此，我认为针剂治疗癌痛的方法不会使患者受益，还可能给病人带来肉体痛苦的同时出现精神上的痛苦。

　　专家关于癌痛治疗的建议：

　　记者：对于肿瘤患者，在癌痛治疗方面您有哪些建议?

　　王昆：作为一名癌痛治疗专科医生，我有很多深刻的体会。首先希望广大的肿瘤患者和家属一定要非常关注患者的癌痛问题，把它当作和抗肿瘤治疗一样重要的问题来对待。对患者来说，即使肿瘤治疗没有希望了，缓解疼痛的问题也会存在，而且是他生活的主题，也是患者临终前最重要的一个权利。

　　第二，我们在癌痛治疗手段选择上不要以简单的药物和肌肉注射的方法来给病人处理，这实际上是一种放弃的做法。现在缓解疼痛确实有很多方法，而且确实能给病人带来好处，希望患者在治疗中多听专科医生的意见，以便给予他更合理的个体化治疗方案，这也是很重要的，

　　第三，在疼痛治疗的同时也要关注患者的功能问题。尤其是骨转移，如果忽略了像锥体稳定性的治疗，就会因失稳造成截瘫，这是骨转移的并发症，给病人造成很大的伤害，所以我们也要给予重视。

　　我希望公众要关注癌痛，要把癌痛治疗作为肿瘤治疗的重要部分来对待，这样才会使我们所有的肿瘤患者得到更好的人生。

（实习编辑：曾文璧）