新时代下，专家谈血小板减少症理念革新

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马军教授：治疗理念革新，抗肿瘤治疗所致血小板减少症可防可治

得了恶性肿瘤，规范、足量、不间断的治疗对于延长患者总生存期非常重要，但有一种抗肿瘤治疗引起的不良反应，严重到足以使抗肿瘤治疗减量甚至中断，这种不良反应非常常见，它就是抗肿瘤治疗所致血小板减少症（CTIT）。哈尔滨血液病肿瘤研究所所长马军教授表示，随着治疗理念的的革新和经验的丰富，CTIT正得到有效的防治。

CIT变CTIT，肿瘤治疗理念革新就在一字之差

“只有保证患者血小板水平，才能足时足量完成抗肿瘤治疗，患者的无进展生存期和总生存期不受影响。”马军教授介绍，“放化疗是肿瘤治疗基石，2000年以前，我们说的全都是肿瘤放化疗所致血小板减少症（CIT）。近年临床中逐渐认识到免疫治疗、细胞治疗、靶向治疗等新的治疗方式都可能引起血小板减少症，因此在最新的《肿瘤治疗所致血小板减少症诊疗指南（2022版）》正式将CIT概念拓展为CTIT。”CTIT概念的拓展也提示我们更加关注肿瘤全病程治疗中的出血风险。

有效的药物+二级预防，CTIT发生率越来越低

“中国有两种CTIT治疗药物20年前已上市。”马军教授说，“一种是皮下注射白细胞介素11（IL-11），另一种是促血小板生成素（TPO）。两种药物都具有起效快、疗效可靠、不良反应小的特点，且对CTIT和CIT都有效。”

近几年，尽管已有多种新药获批用于CIT的治疗，但根据指南，CTIT治疗仍然以TPO和IL-11为主。马军教授也同时指出，虽然临床医生对于CIT治疗经验丰富，但针对CTIT，我们尚需积累更多的循证医学证据，包括防止过度治疗、应对不良反应（例如使用IL-11时，心脏方面不良反应和水钠潴留等）等，从而进一步完善指南。

另外，随着CTIT和CIT的二级预防被写入指南，越来越多的临床医生会认识到“防治”的重要性，这类症状临床发生率会进一步降低。

“在‘以病人为中心’医疗改革的大背景下，肿瘤医生除了要重视抗肿瘤治疗，更应重视抗肿瘤治疗所致不良反应的防治，只有这样才能更好地实现2030年使恶性肿瘤患者5年无病生存率提高15%的远期目标。”马军教授强调。

刘波教授：防患于未然，科学管理“血小板”

众所周知，血小板在血管损伤后的止血过程中起着重要作用。对于肿瘤患者，几乎所有的治疗方式均会导致血小板减少。一旦患者血小板减少，医生不得不通过降低药物剂量、延迟治疗时间、甚至通过终止治疗来应对，显然这是对治疗的一种妥协，会直接影响肿瘤的治疗效果；另外，随着血小板减少，患者出血的风险增加，严重者将危及生命。“血小板减少可引发一系列‘连锁反应’，导致治疗过程变得更复杂。” 山东省肿瘤医院刘波教授表示。

纳入指南，疾病定义更清晰

随着肿瘤治疗所致的血小板减少不再局限于化疗，靶向和免疫治疗等治疗方案均会导致血小板减少。所以在中国临床肿瘤学会（CSCO）的组织下，《2022版肿瘤治疗所致血小板减少症诊疗》指南中，将肿瘤化疗所致血小板减少症（CIT）正式拓展为肿瘤治疗所致血小板减少症（CTIT）。刘波教授指出，概念的革新不仅要与时俱进，同时在指南的规范化指导下，有利于医生综合的评估以及筛查，并及时给予CTIT患者更有利的全程管理治疗方案。

分层评估、提前预防，科学管理促恢复

由于CTIT在肿瘤治疗中发生率并不高，临床医生对它的重视和认知还存在不足。刘波教授指出，临床中首先要明确肿瘤患者发生CTIT的风险因素，并进行分层评估；对于已经发生CTIT的患者要及时进行病因评估，不同肿瘤治疗的手段导致CTIT的机制各不相同，要积极寻找病因，才能对症治疗；对于存在高风险的患者，应及时启动CTIT二级预防。新指南也特别强调“二级预防”的概念，即对于有出血风险高的患者，为预防下一个周期再发生严重的血小板减少，可预防性应用促血小板生长因子，以保证有关治疗的顺利进行。

从新指南的治疗推荐级别来看，需要根据血小板的分层进行精准分组，并分层治疗。刘波教授认为，新指南中纳入的药物为国内获批的促血小板生成素(TPO)和白介素-11，这是一级推荐。尤其TPO能快速的提升血小板，缩短血小板减少持续的时间，安全性更好，临床证据也更加充分，是CTIT治疗首选的证据。总之，指南优先选择具有适应症的、起效快、安全的制剂，同时医生要密切观察用药后的不良反应，才能更快更有效地促进血小板的恢复。

刘波教授强调，现代医学不仅要关注手术、放疗、化疗、靶向、免疫治疗的进展，也应该关注这些治疗所带来的不良反应，包括CTIT，还有肿瘤营养、癌痛、康复，以及身心问题，力争全方位、立体化、全流程的关注患者的症状管理，才能真正能够让患者活得久、活得好。让肿瘤患者真正能够体会到“生如夏花之绚烂，逝如秋叶之静美”的美好。

徐小红主任：血小板减少症严重时可能威胁生命，治疗选择有讲究

肿瘤治疗所致血小板减少症（CTIT）是肿瘤患者在治疗过程中最常见的不良反应之一。南通市肿瘤医院内科副主任兼血液内科主任徐小红介绍说，无论是放疗、化疗、靶向治疗，还是免疫治疗，这些常用的肿瘤治疗方法都会引起血小板减少。一旦发生CTIT，将影响化疗等肿瘤治疗手段的正常推进，患者严重时可能出现皮肤黏膜、消化系统、呼吸系统、泌尿生殖系统及颅内出血等，威胁生命安全。因此，治疗CTIT是每一位肿瘤科医生必须掌握的重要课题。

多种药物选择，安全性为重

目前，临床上能见到的CTIT治疗药物有三种，分别为重组人血小板生成素（rhTPO）、重组人白介素-11（rh IL-11）和促血小板生成素受体激动剂(TPO-RA)。

具体而言，rhTPO是一种高特异性的血小板刺激因子，直接作用于骨髓造血干细胞，可调控血小板生成的各个阶段，特异性升高血小板，缩短血小板减少的持续时间，能够有效预防CTIT，安全性能良好，在临床中使用最广泛。rh IL-11是由造血微环境基质细胞和部分间叶细胞产生的多效性细胞因子，不良反应相对较大，具有一定的心脏的毒性，临床使用较为谨慎。TPO-RA是一大类小分子化合物，但因还未获批CTIT适应症，在临床上的应用相对较少。

指南为纲，分级用药保护患者

徐小红主任表示，在药物选择上，根据CSCO《2022版肿瘤治疗所致血小板减少症诊疗》指南，应首先考虑患者有无出血进行分组，如果患者出现出血，首选是输注血小板或联合rhTPO，II级推荐使用TPO-RA；若患者未发生出血，则根据血小板计数进行分层：

如血小板计数在75 x 109/L-100 x 109/L之间，应密切观察血小板及出血情况，或直接输注血小板或联合rhTPO。

如血小板计数在10 x 109/L-75 x 109/L之间，首选rhTPO，如果患者年纪相对较轻，或没有心脏基础疾患，可以适当选用rh IL-11。

如果血小板计数更低，主要采用rhTPO，尽量不使用rh IL-11，因为使用rh IL-11一旦出现过敏或畏寒发热后，很可能引起出血等不良反应。

“医生、护士、患者三者要相互配合，才能把将血小板水平控制好。”徐小红主任强调，医护人员在面对CTIT时，要在依据指南用药的同时，密切观察患者用药后的不良反应，并和患者沟通好治疗中可能发生的情况，这样才能帮助患者按时完成后续的治疗，守护患者健康。

宋盈主任：给肿瘤治疗引起血小板减少患者的“升板”用药小贴士

CTIT是肿瘤治疗常见的不良反应，当患者在使用导致CTIT的治疗药物，停药后血小板减少所致症状与体征减轻即可诊断CTIT。CTIT的治疗指南推荐输注血小板和药物治疗，国内已经获批的CTIT治疗药物主要有白介素11（IL-11）和促血小板生成素（TPO）两种。两种药物有何区别，该什么时候使用，《医师报》特邀湖北省十堰市人民医院宋盈主任介绍一下她的临床用药经验。

分层用药  兼顾效价

造血干细胞“成长”为血小板，受到各种细胞因子调控。两种不同的药物IL-11和TPO，升血小板作用机理不同，作用于这一“成长通路”的位点也不同。宋盈主任介绍，IL-11是通过基因重组技术生产的促进血小板生长因子，可促进巨核细胞成熟，增加外周血小板数量，但它对血小板的功能无明显改善。TPO则全程调控巨核细胞和血小板生成过程，TPO的作用位点比IL-11早，所以TPO出现疗效时间比IL-11更早，而且持续时间更长。

“TPO 5~7天起效，10~14天达峰值，比IL-11快3天恢复目标血小板值，所以TPO对于中重度CTIT疗效优于IL-11。”宋盈教授说，如用到可能导致血小板降低药物，同时使用TPO还可预防血小板降低。对于轻度血小板降低患者，用IL-11更合适，因为价格比较便宜，患者易接受。

根据身体状况择药  居安思危

“我们科室承载很多75岁以上老年患者，他们代谢慢，药物清除慢，不良反应较大。此外，很多患者心脏情况不好，由于长期抗肿瘤治疗身体负担已经很重，所以在选择升血小板等辅助用药时，不良反应低成首要考虑标准。”宋盈主任说。

IL-11是生物制剂，所以一些患者用药后会出现发热，此外，其还有心脏毒性、发热、水肿、水钠潴留等问题。而TPO不良反应较小，一些基础研究还发现，它对心脏、神经系统有保护作用，所以适合对心脏影响较大的化疗药物使用患者、有基础心脏病患者，以及老年患者。

宋盈主任提醒：由于很多晚期肿瘤患者是高凝状态，所以要用抗凝药物，如果升血小板药物使用TPO时，一般每周监测凝血功能和血常规，当凝血功能异常或血小板已正常时即可停药。