如何治疗子宫内膜异位性不孕

　　（4）三苯氧胺（Tamoxifen TMX）治疗：TMX为双苯乙烯衍生物，其顺式异构体具有雌激素作用，逆式异构体具有抗雌激素作用。TMX为一种非甾体类的抗雄激素药，它通过与细胞浆中雌激素受体（ER）竞争性结合，形成TMX—ER复合物，转至细胞核内长期潴留，TMX-ER复合物最初具有雌激素样作用，但以后由于不能更新产生胞浆ER，故最终表现为抗雌激素的作用。多数学者认为TMX先作用于垂体，继而影响卵巢，同时亦有对卵巢的直接作用。1987年Haber报道用TMX治疗内异症二例，TMX 10mg，2／d共6个月，治疗后测FSH、LH、P均在正常值，不抑制排卵，月经正常，腹腔镜检查病灶消失但未孕。国内报道：TMX lOmg，2／d，20d为一疗程，共6个月，治疗后痛经有效率为89．7％，体征改善率为57％，妊娠率27．2％，副反应为轻度潮热、恶心，月经周期延长。用药期间测TSH、LH在正常值内，BBT双相，肝功能正常。

　　2．手术治疗

　　手术对解除疼痛、促进生育功能效果较好，所以是治疗内异症的主要措施。对重症患者如病灶较大，纤维化多，粘连紧密，一般药物无效。较大卵巢内膜样囊肿，子宫肌腺病药物治疗无效者，以及药物治疗失败的病例。手术治疗仍是重要的方法，手术方式如下：

　　（1）保守性手术：主要用于年青要求生育的患者，保留子宫及附件，至少保留一侧附件。主要为切除病灶，分离粘连，重建卵巢，修复组织。近几年应用显微外科手术切除异位灶，仔细缝合创面，重建盆腔腹膜，避免粘连，仔细止血，彻底冲洗，提高了手术成功率，保持手术后妊娠率为60％一80％，复发率为27％～40％。①腹腔镜下手术：目前国外普遍采用腹腔镜下应用电凝，烧灼和切除术治疗内异症。腹腔镜下应用特种设计的刀、剪、钳等进行手术操作。1979年Bruhet和Tadir等为243例内异症行腹腔镜治疗，通过装有电视摄影，放大和控制设备的腹腔镜进行诊断及病灶切除，气化和分割粘连等治疗，不用缝合以减少手术后的粘连，妊娠率为69．1％，治愈率为74．7％。国内应用腹腔镜穿刺治疗卵巢内膜异位囊肿、经腹腔镜穿刺吸出囊液，生理盐水冲洗，术后加用药物治疗、其优点为手术创伤小，如复发后再次保守手术较易成功，且穿刺对保留生殖腺具有更大把握。其缺点为穿刺术后的妊娠率低于剥出术，对多发性囊肿难以逐个穿刺，如囊肿周围粘连严重，解剖不清，宜慎重。②B超下进行卵巢内膜样囊肿穿刺术，方法同上。③剖腹保守性手术：应用于腹腔镜下难以处理的病灶和粘连，则需开腹手术，分离粘连后行卵囊剥出术或切除术，其他如输卵管粘连松解术，圆韧带缩短及子宫悬吊术，骶前神经切断术等。目前多数学者主张保守性手术后应用药物治疗。术前给药可以缩小病灶，软化粘连，有利于手术分离及减少损伤。术后短期用药有助于消除残余小病灶，可提高手术成功率，减少复发，但可抑制排卵，月经周期恢复晚，降低保守术后的受孕率。

　　（2）半保守手术：对无生育要求或病情需要切除子宫而较年青者，尽可能行保留卵巢功能的半保守性手术。以免术后出现绝经期综合征，一般都认为半保守性手术复发率低，后遗症少。

　　（3）根治性手术：当病情严重，年龄较大，应选择根治性手术，即全子宫及双侧附件切除术，术后绝经期综合征发生率高，但无复发。

（实习编辑：郑德仲）