脑梗死后遗症病历模板是什么

脑梗死后遗症病历模板是医疗机构记录患者病情演变的标准文书框架。它系统整合了发病过程、神经功能缺损表现、影像学检查结果及康复评估等关键信息。这类模板为医生制定个性化治疗方案提供了重要依据，同时有助于追踪后遗症的动态变化。

病历模板通常包含基础信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断和治疗计划等模块。基础信息需准确记录患者姓名、年龄等身份资料。主诉部分要求简洁描述当前最突出的功能障碍，例如言语不清或肢体活动受限。现病史需详细记载脑梗死急性期治疗经过以及后遗症的具体表现形式。

在神经系统检查环节，模板会引导医生评估意识状态、颅神经功能、运动感觉系统及协调能力。辅助检查栏目强调收录头颅CT或磁共振的影像特征，明确梗死灶的位置和范围。康复评定则需记录肢体功能分级、吞咽功能、认知水平等量化指标。

规范的病历书写能清晰呈现后遗症的严重程度和特点。例如，运动障碍需注明受累侧别、肌力分级及肌张力情况；言语障碍应区分表达性、理解性或构音异常。模板还预留了病程记录空间，便于动态对比康复进展。完整准确的病历不仅是医疗质量的体现，更为后续康复治疗方向调整提供关键参考。