“走错路”的胚胎！罕见腹膜后妊娠，看医生如何“拆弹”？

近日，患者芳芳（化名）因月经延迟、持续腰疼转诊到中山大学附属第六医院粤西医院/信宜市人民医院（以下简称“粤西医院”），检查中途便走绿色通道直接送入手术室。术中发现“走错路”的妊娠囊破裂出血，形成“犯罪团伙”盘踞于腹膜外，紧邻大动脉，如同一颗炸弹……

月经延迟，持续腰痛，元凶是它吗？

40岁的芳芳48天没来月经，已经育有一孩的她觉得情形似曾相识，于是自己在家用验孕棒测出了两条杠。次日，她开始出现左侧腰痛，在当地医院对症治疗。1天后，她的腰痛不但没有缓解，反而更持续且更剧烈。想起自己曾怀孕四次，药物流产两次的芳芳心生警觉，经医生建议后转诊到粤西医院。

急诊医师结合病史和急腹症病情，立即启动危重孕产妇救治中心绿色通道，经阴道彩色超声检查发现左上腹低回声包块约8cm×6cm，宫腔内未见妊娠囊，行腹部增强CT检查发现左侧腹膜后约9cm×9cm大小血肿，血肿内见异位妊娠囊样病灶，合并盆腹腔内积血，高度怀疑腹膜后异位妊娠破裂出血（图1）。

检查中还发现芳芳心率加快，腹痛加重，血红蛋白仅有91g/L，出现了异位妊娠破裂后失血性休克的早期表现，情况紧急。

图1 急诊CT发现腹主动脉旁见异位妊娠囊，异位妊娠出血形成巨大腹膜后血肿

从检查室到手术台， MDT紧急预案，求快更求安全

“赶快！准备手术！”。

监测生命体征、吸氧、建立静脉通道、快速补液、手术准备、床旁检查……医护人员立刻到位，各司其职，有条不紊，全程无缝衔接。

粤西医院业务副院长刘小莲立即到达现场指挥抢救工作，迅速召集急诊科、妇产科、麻醉手术科、胃肠外科、内镜科、泌尿外科、心血管内科、重症医学科及影像科联合会诊，并请中山大学附属第六医院（以下简称“中山六院”）妇科和泌尿外科以及中山大学附属第一医院妇科专家线上会诊，群力群策讨论术中可能出现的情形，最终敲定了先行腹腔镜探查明确腹腔内情况，再根据所见情况来决定手术方式的方案。

和罪魁祸首捉迷藏，千钧重担压在一把刀上

腹膜后异位妊娠风险极大，必须保障手术的安全性，救治小组决定，手术团队由中山六院派驻专家、胃肠外科学科带头人陈实副主任医师和内镜科学科带头人胡健聪副主任医师，妇科李锦波博士；粤西医院胃肠外科彭艺主任医师、妇科主任吴福丽副主任医师以及麻醉手术科吴春林主任医师和杨惠彬主治医师等人组成。

妇科吴福丽团队首先登场，行腹腔镜检查时见到盆腔内已有积血200ml。清理完积血后，见左侧腹膜后巨大血肿，从腹主动脉旁腹膜一直延伸到左侧盆腔壁，肠系膜上的血管已经充盈怒张，紧紧包裹着腹膜结构。然而，却依然还没有见到异位妊娠的病灶。救治小组果断决定下一步采用开腹手术进行治疗，由陈实担任主刀，先清理血肿。

抽丝剥茧，步步惊心，“犯罪团伙”被连根拔除

走错路的妊娠囊找到了，它完全藏匿在血肿之中。陈实发现，妊娠组织早已“扎根”，血运丰富，又紧邻腹主动脉、下腔静脉等重要的大血管，周围还有肾脏、胰腺、十二指肠等重要器官，分离病灶的过程很容易引起周围重要组织损伤或大血管破裂出血。此时整个后腹膜的组织都淤血、水肿、质地变脆，如同“一团乱麻”，难以精准止血，打个线结甚至像是在豆腐上操作。

陈实和彭艺全神贯注，小心谨慎地分离紧贴腹主动脉的妊娠组织及血块，将妊娠组织和它的孕床清除干净。

“准备血管缝线！”

“电凝！止血跟上！”

“输血！”

众人在忙碌中感受到一切都在有序进行，悬着的心逐渐回归正位。

历经4个多小时，手术结束！“犯罪团伙”——妊娠病灶及大部分的血凝块被完整清楚，结束时查看清理出的血块就已经达2000ml，台下保障团队为患者输注同型红细胞悬液10U及新鲜冰冻血浆1000ml等扩充血容量处理，患者生命体征恢复稳定，逐步脱离了生命危险。

中山六院妇科主任、粤西医院妇产科学科带头人陈淑琴主任医师介绍，异位妊娠又称宫外孕，是指受精卵在子宫腔以外的任何部位植入发育，是妇产科的急腹症之一。据报道，异位妊娠发病率是妊娠总数的1%～2%，死亡率却占10%～26.4%。腹腔异位妊娠发病率为1/10000~1/30000，占异位妊娠的1.3%，而腹膜后妊娠又是腹腔妊娠的特殊类型，在临床上极为罕见。由于腹膜后妊娠临床表现非常不典型，诊断困难，常常误诊漏诊，甚至延误治疗。并且，腹膜后异位妊娠病灶沿着腹主动脉等大血管种植，容易引起大出血，造成失血性休克危及生命，其病死率比非腹腔妊娠高7倍。

点赞！“家门口的中山医”

粤西医院还有中山六院、中山一院专家团队，多学科协作线下线上争分夺秒营救，保障了患者的生命安全。芳芳术后第2天就可下地走路，仅在后腹膜及腹腔各留置了一条引流管以便术后观察创面出血情况。当知道自己遇到的是如此罕见的疾病，她和家人感激地说：“幸亏是来到了粤西医院，幸亏有中山医专家团队，让我绝处逢生！”在手术后1周，芳芳康复出院。

生命至上，本次罕见病例的成功抢救体现了粤西医院多学科协作的综合实力和抢救水平，“家门口的中山医”优质医疗服务助力粤西医院建成信宜乃至茂名的急危重症区域救治中心，进一步诠释大学支持下的县域医疗中心建设“信宜模式”。

（通讯员：王炜昌 张婷婷 戴希安 简文杨 图片：医院提供）