贺蓓教授：碳青霉烯30年，在呼吸重症感染中仍不可或缺

碳青霉烯类抗菌药物问世于20世纪80年代，因其较强的超广谱抗菌活性及对β-内酰胺酶的高度稳定性，在重症感染领域始终发挥着至关重要的作用。恰逢碳青霉烯类药物在中国上市三十周年，我们邀请到北京大学第三医院的贺蓓教授，就重症感染的诊疗策略展开系列解答，以期为临床重症感染中碳青霉烯类药物的合理应用提供参考。

【专家简介】

贺蓓教授北京大学第三医院呼吸与危重症医学科博士生导师，主任医师

北京大学第三医院呼吸疾病中心主任，北京大学医学部呼吸病学系首届系主任，北京大学医学技术研究院呼吸医学技术学带头人，北京大学医学部第六届督导专家器官系统组组长，FCCP，APSR荣誉会员。

中华医学会呼吸病分会全国感染学组顾问，中国老年学和老年医学学会老年呼吸与危重症医学分会顾问，中国医药教育协会感染、慢性气道疾病、真菌专业委员会常委、委员。北京药理学会抗感染学组副主任委员，北京医药教育学会呼吸病专委会主任委员，中国女医师协会呼吸专委会副主任委员、中华结核和呼吸杂志顾问等。

时逢碳青霉烯三十年，您如何评价它——

“重症感染领域里碳青霉烯类药物是不可或缺的一个药物”

当被问及此，贺蓓教授坦言，在重症感染领域，碳青霉烯类是不可或缺的一类药物。国内外呼吸、重症指南/共识经历数次的更新、修订，始终对碳青霉烯类药物保持推荐。充分的临床研究数据也证实了碳青霉烯类药物在抗感染治疗中的重要价值。从多年临床用药体会来讲，临床医生更是非常认可并信赖碳青霉烯类药物的临床疗效。

碳青霉烯进入中国的三十年，也是我国重症感染诊疗水平飞速发展的三十年，对此，贺蓓教授感触很深。“一方面，碳青霉烯类药物品种有所增多，我们的重症救治方法也更加丰富；另一方面，对于碳青霉烯类耐药肠杆菌科细菌（CRE）的出现，需引起足够的临床重视。”贺蓓教授表示，尽管碳青霉烯类药物品种增多，但仍需注意合理使用，以进一步延长药物的使用时间，减少CRE的产生。

以贺蓓教授所在的呼吸科举例，临床常见的重症感染即重症肺炎。贺蓓教授强调，重症肺炎患者通常会出现意识障碍、休克，需要使用血管活性药物或需要实施机械通气，不可忽略的是，这类患者的肺部病变范围较大且进展非常快。

对于重症感染的治疗，贺蓓教授表示我们应以“维持患者生命体征，尽快控制感染”为中心思想，分经验性治疗和目标性治疗两个阶段。 在她看来，医院日常储备的抗菌药物一定要覆盖病死率高、易引起感染且感染面积大的细菌，“抗生素肯定是必备的药物，还要照顾到绿脓杆菌感染、肠杆菌科细菌感染；此外，由于耐药比例较高，可能还需要储备防止耐药的抗菌药物。”

在众多广谱抗菌药物中，碳青霉烯类临床应用情况如何——

“碳青霉烯类药物作为常见的广谱抗生素，应用普遍，临床医生评价较高”

目前临床常见的广谱抗生素，包括碳青霉烯类、阿莫西林以及二/三代头孢等。贺蓓教授表示，碳青霉烯类药物如亚胺培南西司他丁较早进入国内市场，在全国各地医院得到普遍应用，在临床医生中收获了较高评价。

碳青霉烯类药物优势在于抗菌活性强（最低抑菌浓度MIC低）、抗菌谱广，可覆盖革兰氏阴性菌、阳性菌及厌氧菌，对一些常见的产ESBLs和AmpC酶同样疗效确切。碳青霉烯类药物，为临床治疗细菌感染及耐药菌感染带来更强信心。

贺蓓教授认为，在临床重症肺部感染患者的治疗中，碳青霉烯类药物有非常重要的地位，临床应用需考虑以下几种因素：

首先，医院内药物可及性是一个非常重要的选择原因；

第二与感染部位有关，如果是肺部重症感染，考虑耐药肠杆菌科、绿脓杆菌感染，则选择亚胺培南西司他丁治疗；

第三需关注感染细菌类型，如果患者是非发酵菌相关的感染，则选择覆盖面广的抗菌药物；在多重耐药菌感染的情况下，除碳青霉烯类药物外，还可考虑联合治疗。对此，贺蓓教授建议，临床医生应重视药敏结果。

关于碳青霉烯类药物的使用时机，贺蓓教授表示，当面对以下临床情景时，更适宜选用碳青霉烯类药物：

重症感染的经验性治疗，尤其是在没有确定病原体的时候，可以考虑使用；

耐药菌感染，特别是产ESBLs和产AmpC酶的肠杆菌科细菌感染；

重症肺炎，如肺炎需住院、特别是入住ICU时；

有铜绿假单胞菌（绿脓杆菌）感染风险的人群，如老年人、慢性结构性肺病患者，按照指南推荐，需予以碳青霉烯类药物治疗。

面对呼吸机相关性肺炎(VAP)及医院获得性肺炎(HAP)等复杂情况，贺蓓教授认为诊疗思路主要有两种：一是判断患者是否为重症；二是评估患者有无耐药菌感染风险。“我们临床医生没有更多的试错机会，从这个角度上说，重锤猛击的理念是合理的。”

那么，当重症肺部感染遇上CRE时如何应对呢？贺蓓教授表示，应辩证性看待研究结果，不推荐常规选用碳青霉烯类药物。目前，有研究团队的研究结果显示CRE的危险因素是3个月（90天）内患者有静脉使用抗菌药物史。

贺蓓教授建议根据药敏结果调整治疗方案，有研究认为联合治疗疗效优于单药治疗。贺蓓教授认为，临床需要更多的新药研发以应对CRE感染。另外，如果临床上分离到了耐药范围很广的细菌，一定要考虑它是定植还是感染。

此外，贺蓓教授还表示，对于多重耐药革兰阴性菌导致的重症感染，碳青霉烯类药物的选择应有所不同。对于产ESBLs和AmpC肠杆菌感染可选择亚胺培南西司他丁、美罗培南；除非发酵菌外的多重耐药感染，可选用厄他培南。

与此同时，在进行目标治疗的过程中，建议临床医生关注菌株对碳青霉烯类的MIC：

当对碳青霉烯类的MIC≤8 mg/L 时，以碳青霉烯类为基础的联合方案仍可降低患者病死率；

当菌株对碳青霉烯类的MIC>16mg/L 时，则不建议选用碳青霉烯类药物治疗。

关于抗菌药物的应用现况与未来，您怎么看——

“要合理使用药物，也期待针对耐药成分的创新药物拓宽临床选择”

对于抗菌药物的分级管理，贺蓓教授说出了她的看法：“初衷是希望让更有经验的大夫来使用一些抗菌谱特别广、作用特别强的抗菌药物。采取这样的方法是可取的，并不影响抗菌药物的合理使用。”此外，她建议抗菌药物的分级使用需要注意及时调整，确保对于一些新的治疗药物，临床医生能够考虑到、用得上。

贺蓓教授指出，目前临床对于抗菌药物的应用不规范、不合理，是一个值得重视的问题及挑战。

此外，我们需要提高一线医生或是基层医生使用抗菌药物的能力。在临床上，临床医生能够真正分离到细菌再使用抗菌药物的机会并不多，更多时候可能无法确诊病原菌，这时抗菌药物的合理选择就显得尤为重要。

贺蓓教授认为，碳青霉烯类创新药物的方向不在于抗菌谱更广，而是能够含有针对耐药菌的成分。以她就职的医院为例，耐药菌仍然是存在的，很多病人更是在其他医院治疗无效后转诊而来，对于耐药菌引起感染的治疗需求更多。因此，她期待未来的碳青霉烯类创新药物能够具有较好的针对耐药菌的临床疗效，为临床提供更多治疗选择。