明明体检血脂指标正常，为什么医生还给我开降脂药？

作者：上海交通大学附属第六人民医院全科医学科主任郭跃武

李阿姨今年70岁，平时非常注意自己的健康指标，尽管有糖尿病和高血压病史多年，但她坚持服药，血糖和血压一直控制良好。

但近期在社区卫生中心随访时家庭医生建议她增加降血脂的药物，这让她感到有些困惑： 我明明血脂指标正常（在正常参考值范围），为什么要增加降血脂的药物呢，何况听人说起，降脂药副作用很厉害，会引起橫纹肌溶解、肝功能损伤等，能不吃尽量不吃，为保险起见，她专门到我门诊来进行咨询。

的确，降脂药有严格的适应症，不应该随意服用。但医院血脂相关指标的参考范围也不是适用于所有人群。

近年来随着健康知识的普及开展，公众对于血脂异常的危害有了一定程度的认知：血脂异常是导致动脉粥样硬化性心血管疾病的重要危险因素。

那么究竟什么样的血脂指标才算异常呢？前面提到，医院给出的血检指标参考范围并不能适用于所有人群，因为不同个体的心血管危险因素不同，其动脉粥样硬化性心血管疾病的发病也不同，所以应该依据不同人群不同个体的风险程度来判定其指标是否异常，并采取相应的干预措施。

李阿姨的情况非常具有代表性，她的血脂指标在正常参考值范围，但她有多年的糖尿病和高血压病史，属于高风险人群，按照危险层级划分，她所对应的血脂指标应低于正常参考范围，也就是说在她眼里的“正常”其实已经不正常，社区卫生服务中心的家庭医生建议她服用降脂药物是合理的。

在血脂调控中通常需要重点关注的是低密度脂蛋白水平。

低密度脂蛋白又被称为“坏的胆固醇”，当其在血液中浓度过高时，可沉积于动脉内壁，使血管内膜产生慢性炎症，并逐渐形成动脉粥样斑块，是动脉粥样硬化性心血管疾病的致病性危险因素。

医学临床将人群（老年人）中的心血管风险因素分为4个层级，对应着不同的血脂调控目标（主要是低密度脂蛋白）。

第一级为中低风险，指有多年高血压病史人群，低密度脂蛋白应低于3.4；

第二级为高风险，指合并有糖尿病、高血压或慢性肾脏疾病等病史的人群，低密度脂蛋白应低于2.6；

第三级为极高危风险，指确诊动脉粥样硬化性心血管疾病，同时伴有糖尿病、高血压极其相关并发症的人群，低密度脂蛋白应低于1.8；

第四级为超级高危风险，指复发性动脉粥样硬化性心血管疾病、冠状动脉多支损害、近期发作过急性冠脉综合征等疾病的人群，低密度脂蛋白应低于1.4。

常用的降血脂药大致分为他汀类和非他汀类，降血脂的首要目标是依据不同的风险分级将低密度脂蛋白控制在合理的水平。

大量临床研究表明，他汀类药物可显著降低血液中的低密度脂蛋白，减少动脉粥样硬化性心血管疾病患病率、死亡率和脑卒中、急性心梗等不良事件，是首选治疗药物。

其副作用主要为肝功能异常和肌损伤，与剂量成正比，服用剂量越大副反应也越大，且存在个体差异，建议从小剂量开始服用。

洛伐他汀、辛伐他汀等与食物同服更容易吸收，普伐他汀与食物同服减少吸收，阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、氟伐他汀、匹伐他汀不受食物影响。

由于肝内胆固醇的合成通常在夜间达到高峰，建议一些半衰期短、代谢快的药物如氟伐他汀、洛伐他汀、辛伐他汀应选择晚间服用，其他半衰期长的他汀类药物服用时间可不受限制。服药期间应定期随访复查，尤其是血脂尚未达标时。

血脂调控是一个长期全面的过程，除药物选择外，健康的生活方式也是值得大力提倡的，主要包括均衡饮食，适当减少饱和脂肪的摄入，增加新鲜蔬菜水果、鱼类、全谷类粗粮、坚果、富含不饱和脂肪酸的植物油等，戒烟限酒，保持规律的有氧运动和充足的睡眠，减少生活和工作中的压力，努力达成身与心的协调。

（通讯员 顾海鹰）