全人群一线维持治疗PARP抑制剂进医保？医保资金会被抢占吗？

国庆节前夕，国家医保局发布了《关于2021年国家医保药品目录专家评审阶段性结果查询的公告》，意味着2021年国家医保药品目录调整工作即将进入谈判阶段。

在启动今年国家医保药品目录调整工作之初，国家医保局已提出：“努力实现药品目录结构更加优化、管理更加科学规范、支付更加管用高效、保障更加公平可及，推进医保药品治理体系和治理能力现代化，助力解决人民群众看病就医的后顾之忧。”，同时，必须牢牢把握“保障基本”的制度定位，重点将临床价值高、价格合理、能够满足基本医疗需求的药品纳入目录。

近年来，随着药品审评审批制度改革，我国获批的新药数量逐年增多。其中针对多器官的靶向药品，更是为不同疾病领域的患者带来了生的希望。多适应症产品，每个适应症的临床获益和所需花费不尽相同。如果一个产品的某个适应症适用人群虽然广泛，但临床价值有限，国家医保目录是否纳入这类人群广、获益一般、可能占用医保基金不少的适应症是个有趣的话题。

以PARP（聚腺苷二磷酸核糖聚合酶）抑制剂为例，随着2014年美国FDA批准上市，PARP抑制剂的问世改变了近30年来卵巢癌领域只有手术和铂类化疗的治疗方案、患者反复复发直至无药可用的窘境，通过“手术+化疗+维持治疗“的全程化管理新模式，使得延缓卵巢癌复发成为可能，为卵巢癌患者带来治愈希望。并且，妇瘤专家指出，如果有希望在一线阻止患者复发，第一关控制住了，就不需要再经历第二关、第三关，所以针对新诊断卵巢癌患者的一线维持治疗尤为重要。

目前在中国获批用于新诊断卵巢癌患者一线维持治疗的PARP抑制剂有奥拉帕利和尼拉帕利2种，后者适用于全人群卵巢癌患者的一线维持治疗，使用人群广泛。

与PARP抑制剂治疗相关的生物标志物主要包括BRCA1/2基因突变、HRR基因突变、同源重组修复缺陷（HRD）状态等。HRD是卵巢癌治疗相关的重要生物标志物，存在HRD的卵巢癌表现为对引起DNA断裂的PARP抑制剂和铂类药物高度敏感。根据流行病学数据，中国每年HRD阳性新诊断卵巢癌患者约12，935例（约53%），其中受BRCA检测可及性等所限，实际可检出BRCA突变患者约为3，139例；HRD阴性新诊断卵巢癌患者约11，470例（约47%）。

图片内容参考文献：中华医学会妇科肿瘤学分会.卵巢癌PARP抑制剂临床应用指南[J].中国医学前沿杂志(电子版)，2020，12(5)：29-37.

Chinese society of gynecologicaloncology， Chinese Medical Association. Guidelines for clinical application ofPARP inhibitors in ovarian cancer [J].Chin J Frontier Med(ElectronicEdition)，2020，12(5)：29-37

PRIMA研究显示：

对全人群新诊断卵巢癌患者，尼拉帕利组（300mg或200mg一天一次）与安慰剂组的中位无进展生存期（PFS）分别为13.8个月和8.2个月，降低疾病进展或死亡风险38%。

对HRD阳性、BRCA突变亚组人群，尼拉帕利组和安慰剂组的中位无进展生存期（PFS）分别为22.1个月和10.9个月，降低疾病进展或死亡风险60%。

对占新诊断卵巢癌患者近一半的HRD阴性人群（预估2022年约11，470人），尼拉帕利组与安慰剂组的中位无进展生存期（PFS）分别为8.1个月和5.4个月，较安慰剂组仅延长2.7个月，降低疾病进展或死亡风险32%。

2020年11月06日，欧洲药品管理局（EMA）发布的尼拉帕利欧盟公众评估报告（EPAR，European Public Assessment Report）更新了PRIMA研究200mg个体化起始剂量（ISD）人群各亚组的疗效结果及解读：对于HRD阴性患者，200mg起始剂量组（体重<77kg和/或血小板计数小于150000/μL患者）PFS获益劣于300mg起始剂量组，尼拉帕利200mg起始剂量组较安慰剂组PFS仅延长0.1个月、获益相当有限。如果将这部分患者都纳入国家医保目录，预计医保基金支出将超过4亿元。

2021年度国家医保目录调整工作即将进入最后阶段，今年目录是否会对卵巢癌维持治疗靶向药物再次进行调整也备受瞩目。从以上分析不难发现，HRD阴性的新诊断卵巢癌患者应用尼拉帕利维持治疗，其临床获益和对医保基金的影响并未呈现出令人满意的平衡结果，尤其当发生减量时，临床价值几乎为0，是否需要将其纳入医保目录则更需要仔细斟酌。一旦将全人群一线维持治疗PARP抑制剂纳入国家医保目录，可能需要巨大幅度降价才可抵充其临床价值不充分部分所占用的医保基金？这一点企业是否愿意接受也未可知。

精准化、合理化的覆盖卵巢癌维持治疗关键获益药物与适应症，控制不合理药品费用支出，更高质量满足人民群众的用药需求，是此次医保目录调整涉及妇科肿瘤领域的关键，也是广大医患和医药行业人员关注的焦点。