“糖友”要重视个性化治疗

本文指导专家：

魏丽  上海市第六人民医院东院内分泌代谢科主任，博士后，主任医师，上海交通大学医学院硕士生导师。

　　1985年毕业于西安交通大学医学院。1999年留学于日本群马大学，2004年获得博士学位并引进回国在本院内分泌科工作，2008年至2009年在美国德克萨斯州立大学进行了博士后研究。

　　现任上海市第六人民医院东院内分泌代谢科执行主任。从事内分泌代谢病临床工作22年，在内分泌疾病方面积累了丰富的临床经验。

　　近年致力于糖尿病、肥胖、代谢综合征的临床及基础研究。主持完成国家自然基金项目两项，上海市科委项目一项，上海市卫生局项目一项，浦东新区重点学科群建设项目，浦东新区科技发展基金创新资金，并参与了国家自然科学基金重点项目及国家重点基础研究发展计划(973)项目，曾获得上海市“浦江人才“计划基金项目，先后获得了科技成果2项，上海市医学科学技术三等奖一项。在核心期刊发表科研论文65余篇，其中SCI收录13篇。

　　临床擅长：肥胖、糖尿病、甲亢及突眼、甲状腺结节、多囊卵巢综合症的诊治。

　　专家门诊时间：周二上午（东院）、周一下午（总院）

　　(以当日挂牌为准)

　　在门诊接诊糖尿病患者的时候，医生常常发现很多患者根据自己和别人的经验以及宣传来选择药物治疗，有时选择了作用相同的药物，有时选择了并不适合自己的药物。

　　那么到底怎样选择药物？

　　上海市第六人民医院东院内分泌代谢科执行主任魏丽认为，作为糖尿病患者还是需要专业医生的指导，而医生根据患者的病情、以往用药情况、血糖水平、胰岛素功能、合并症情况、肝肾功能情况、药物的作用时间、副作用及作用特点等因素来综合分析，根据每个糖尿病患者的具体情况，制定不同的个体化治疗方案，这样治疗才有针对性。

　　目前降糖药种类很多，口服降糖药分为如下几种：

　　(1)促进胰岛素分泌的药物，如磺脲类药物，包括格列本脲、格列齐特、格列吡嗪、格列美脲，非磺脲类促胰岛素分泌的药物或称苯甲酸类促胰岛素分泌药物(格列奈类)，如瑞格列奈、那格列奈。

　　(2)非促进胰岛素分泌的药物，如双胍类(二甲双胍、格华止)，葡萄糖苷酶抑制剂(阿卡波糖)。

　　(3)胰岛素增敏剂：包括吡格列酮。GLP-1类似物等多种，各种药物的作用机理不同，代谢途径不同，作用时间不同，副作用不同；因此在选择药物上要综合考虑以上几个方面。

　　在超重和肥胖的2型糖尿病的早期，胰岛素的分泌量往往并不低甚至有的偏高，病因主要是胰岛素抵抗（即机体对胰岛素不敏感）；因此首先应该是单纯的饮食控制和运动疗法，如果无效考虑选用双胍类药物，因为它不仅降低血糖而且有降低体重的作用，控制体重不仅仅对控制高血糖有利，而且对血脂和血压控制都有好处。

　　另外可以联合胰岛素增敏剂（吡格列酮），改善胰岛素抵抗状况。如果以餐后血糖升高为主，可以联合用阿卡波糖。体重正常和消瘦者选用促进胰岛素分泌的药物单独使用，或与阿卡波糖联合应用；血糖还控制不好的患者可与双胍类药物联合应用。

　　随着病情的发展，胰岛分泌功能进行性下降，此时，胰岛素抵抗与胰岛素缺乏并存；此时早期联合口服降糖药，选择作用机制不同的药物，发挥药物间互补作用，防止单药大剂量应用所致不良反应，在降低血糖的同时还能保护胰岛素β细胞功能，发挥最大的降糖作用。

　　用胰岛素增敏剂及餐后血糖调节剂，再配促胰岛素分泌剂，有些胰岛素促泌剂主要是以降低餐后血糖为主，例如瑞格列奈、那格列奈，磺脲类促胰岛素分泌的药物如格列吡嗪、格列喹酮，有些胰岛素促泌剂是中长效作用的，可以较好降低空腹血糖，例如格列齐特、格列齐特释片、格列吡嗪控释片、格列美脲。

　　如果上述治疗仍不能很好的控制血糖，可以用胰岛素补充疗法，即口服降糖药与胰岛素联合治疗，根据胰岛素的缺乏程度，每日睡前注射一次中效或者长效胰岛素。

　　而到了晚期阶段，胰岛功能近乎衰竭，胰岛素缺乏便成为主要病因。此时胰岛素替代治疗（每日注射2～4次）是主要的治疗方案。

　　一般使用短效-中效混合胰岛素一日两次注射治疗。而脆性糖尿病使用白天三次短效胰岛素注射，睡前注射一次中效或者长效胰岛素。当肝肾功能受损时，或者并发急性并发症及严重的慢性并发症时都应使用胰岛素治疗。

　　友情提示：

　　1. 药物联合用药时，不提倡同类药物中的２种联合选用。

　　2. 切莫自行断药，或盲目加量，或换别的药服用，服药无规律。

　　3. 降糖药物也会“继发失效”，即开始有效但随着时间的流逝效果减退。如常用的磺脲类，每年都有５－１０％的继发失效。所以口服降糖药也不能一劳永逸地使用一种药物。

　　4. 稳定血糖要全面治疗。糖尿病除了高血糖外，不少患者还伴有其他代谢紊乱，如肥胖、高血脂、高血压等多种代谢紊乱，即所谓“代谢综合征”。需要综合控制高血脂、高血压。

　　5. 虚假广告宣传不可信。现在有些保健品的宣传广告盲目夸大，甚至虚构宣称 “根治糖尿病”。事实上，目前糖尿病还是一种终生疾病，想要长期有效地控制血糖就必须坚持用药，并结合饮食疗法与运动疗法。

　　6. 注意最大药物剂量。为了减少副作用、避免中毒，服药不能超过标明每日最大服用量。

　　7. 不同种类的口服降糖药，因为作用机理的不同，最佳服用时间也有所不同。二甲双胍类降糖药，因为可以引起明显的胃肠道反应，应在餐时或餐后服用，它不是促进胰岛素分泌起作用，所以不会影响它的降糖作用。阿卡波糖减慢糖的分解、吸收，降低餐后血糖，因此应在餐前数分钟或与第一口食物一起服用。胰岛素促泌剂在治疗初期促进胰岛β细胞分泌胰岛素，所以药物都要餐前半小时服用。

　　具体到每一位患者，除病期以外，其体形胖瘦、肝肾功能、并发症的情况以及血糖水平均不相同。

　　因此，在应用上述方案时，还要通盘考虑这些因素，故病人在选择药物及调整剂量时应在医生的指导下进行。

　　以上介绍的主要是降糖治疗方案，到了糖尿病的晚期阶段，患者往往有程度不同的并发症。所以，除要严格控制血糖以外，还要针对各种糖尿病并发症进行相应的治疗。

　　需要指出的是，不论是使用何种药物，都必须以饮食控制、运动治疗为前提。（通讯员：顾海鹰）