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你能从“凝血四项”里看到多少信息?

2018-06-13 01:35:24医脉通A+

  说到凝血功能检测,想必大家都不陌生,这既是心内科的常规检测,也是术前的必查项目,检测结果对于指导临床诊疗起着决定性作用,稍有疏忽,就有可能酿成大错。

  美剧《周一清晨》 里有这样一个病例:一名7岁男孩在足球比赛时头部受到撞击,急诊入院后生命体征平稳,既往无特殊病史,CT检查提示颞叶巨大肿物,主管医生予以急诊手术。遗憾的是,术中患者死亡。

  之后,团队进行了一场死亡病例讨论。虽然患者病情危重,但是主管医生忽视了患者出血倾向的检查,也没有全面询问病史,比如患者的家族史(其父亲有“血管性血友病”病史),最终导致患者因术中出现无法控制的大出血而死亡。

  血管性血友病(von Willebrand disease)是一种遗传性出血性疾病,发病机制是患者的血管性血友病因子(von Willebrand factor,vWF)基因突变,血浆vWF数量减少或质量异常,表现为出血时间延长与活化的部分凝血活酶时间延长。

  这个病例虽然出自影视剧,但也为我们敲响警钟。临床工作中,一定要遵守历经考验的程序和分析,完善全面的病史采集、体格检查和常规检测项目,并避免盲目决策,才能更好地将所学知识运用到临床。

  为了避免术中出血,术前应进行出血倾向相关检查,常规使用出血时间和凝血时间作为诊断指标,结果出现异常时再进一步完善较为复杂却更灵敏的试验以寻找病因。此外,检测活化部分凝血活酶时间(APTT)和凝血酶原时间(PT)等指标也可发现由凝血酶原、V因子缺乏引起的出血倾向。

  接下来,本文将从四个方面与大家共同学习凝血系统与临床应用的相关知识。

  一、凝血因子的分类与合成

  凝血因子是凝血过程的主要参与者,包含12个经典凝血因子和2个激肽系统的因子。因子VI是因子V的活化形式,已废用;除外因子IV为钙离子,其余均为蛋白质;除因子III存在于血管内皮组织,其余均存在于血浆中,且多在肝脏中合成。

  二、凝血机制——瀑布学说

  凝血因子通过酶促反应而相继被激活,以瀑布效应形成纤维蛋白,包括内源性凝血途径、外源性凝血途径和共同凝血途径。

  三、凝血四项的临床应用

  凝血四项,是临床检测凝血功能的常规项目,包括PT、APTT、凝血酶时间(TT)及血浆纤维蛋白原。

  1. PT

  PT是检查外源性凝血因子的一个过筛试验,用来检测有无先天性或获得性纤维蛋白原、凝血酶原和V、VII、X因子的缺陷或是否存在相应的抑制物。此外,可用于监测口服抗凝剂的用量,作为监测口服抗凝剂的首选指标。

  PT延长见于先天性因子(II、V、VII、X因子)缺乏症和低(无)纤维蛋白原血症。临床上,获得性PT延长常见于弥散性血管内凝血(DIC)、原发性纤溶症、维生素K缺乏、肝脏疾病等,或者是血循环中有抗凝物质以及抗II、V、VII、X因子的抗体。PT缩短见于先天性V因子增多症、口服避孕药、高凝状态和血栓性疾病。

  INR是由PT衍化出的国际标准化比值,是患者凝血酶原时间与正常对照凝血酶原时间之比的ISI 次方(由厂家表定)。虽然用不同的ISI试剂检测,PT值结果差异大,但是INR值相同,这样增加了结果的可比性,故常用INR来监测口服抗凝剂的用量。

  2. APTT

  APTT是检查内源性凝血因子的一种过筛试验,可证实有无先天性或获得性Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ因子的缺陷或是否存在相应的抑制物。同时,APTT也可反应Ⅻ因子、激肽释放酶原和高分子量激肽释放酶原是否缺乏。心内科临床常用抗凝药物肝素,其作用途径主要是通过内源性凝血途径,所以,APTT是监测普通肝素的首选指标。

  APTT延长见于VIII、IX和XI因子的血浆水平减低,如血友病,也见于严重的凝血酶原(II因子)、V因子、X因子和纤维蛋白原缺乏,如肝脏疾病、阻塞性黄疸、新生儿出血症,或口服抗凝剂、应用肝素等。此外,纤溶活性增强,如继发性、原发性纤溶亢进,以及血循环中有纤维蛋白降解物或血循环中有抗凝物质,如抗Ⅷ或Ⅸ因子抗体,也会导致APTT延长,如系统性红斑狼疮

  APTT缩短见于高凝状态,如DIC高凝血期,促凝物质进入血流以及凝血因子的活性增高等。还可见于血栓性疾病,如心肌梗死、不稳定性心绞痛、脑血管病变、糖尿病伴血管病变、肺梗死、深静脉血栓形成、妊娠高血压综合征和肾病综合征等。

  3. TT

  TT延长见于肝素增多或类肝素抗凝物质存在,可见于系统性红斑狼疮、低(无)纤维蛋白血症、异常纤维蛋白原血症、纤维蛋白原降解产物增多如DIC、原发性纤溶等。血标本有微小凝块或钙离子存在时,会导致TT缩短。

  4. 纤维蛋白原

  纤维蛋白原是凝血过程中的主要蛋白质。纤维蛋白原水平增加往往是机体的一种非特异性反应,应激情况下、妊娠晚期或月经期会出现血浆纤维蛋白原水平升高。此外,感染、无菌性炎症、放射治疗等也会引起纤维蛋白原升高,多见于急性感染、烧伤、动脉粥样硬化、急性心肌梗死、自身免疫性疾病、多发性骨髓瘤、糖尿病、妊高症及急性肾炎、尿毒症等疾病。

  血浆纤维蛋白原水平减少可见于DIC和原发性纤溶症,如重症肝炎和肝硬化,也见于蛇毒治疗和溶栓治疗,因此,纤维蛋白原也是此类治疗的监测指标。

  四、凝血四项的影响因素

  凝血四项检测的标本需要专用的抗凝剂,抗凝剂过多是导致PT、APTT延长的重要原因之一。此外,样本血量也会对结果产生影响,有研究报道标本的血液量增加0.05 ml可使凝固时间缩短,减少0.5 ml可使凝固时间延长。目前可采用抗凝剂真空采血管,自动定量,尽可能避免检验结果异常导致患者诊断和治疗延误。

  凝血检验标本抽取后如果未摇匀或摇匀不充分,会导致血标本和抗凝剂不能充分混合,出现凝固或小凝块,凝血因子消耗过多引起凝血四项异常。因此,采血后应立即轻轻翻转摇匀,血液充分抗凝,尽可能避免凝血因子消耗或激活导致检测结果异常。

  除了采血过程对凝血四项检测的影响之外,血液在离体之后自身也在发生变化。存放方式和时间不同,凝血因子逐渐消耗引起的检验结果也不相同。低温存放时,血小板和部分凝血因子会受损伤,使PT、APTT结果缩短。所以,标本不宜冷藏,需在室温下立即送检,应在抽血后3小时内检测。此外,血浆标本的离心速度和时间、仪器设备以及试验人员也会导致凝血结果存在不同程度的偏差。

  临床实践中,抗凝剂比例不合适、室温储存时间过长等常见原因均会影响检测结果的准确性和可靠性。所以,在采集和检测中尽量控制这些因素对实验结果的不良影响,是保证凝血四项检测结果准确的关键,也是临床医师正确判断凝血功能的前提。

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