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牙痛来看急诊科,小题大做?

2018-01-18医脉通A+

  牙痛是口腔科最常见的症状,大多数由牙龈炎牙周炎龋齿蛀牙)或折裂牙而导致牙髓(牙神经)感染所引起。但其他系统疾病有时候也会引起牙痛,不知道大家在临床上有没有遇到过。如果你有幸遇到,哪怕是1例,一定都会印象深刻。下面是我两年前轮转急诊科遇到的一个病例,至今仍然记得非常清楚。

  牙痛来看急诊科?

  来急诊科就诊的患者各式各样,这里永远都是忙忙碌碌的样子,那么,牙痛也来看急诊科吗?就有这样一例患者出现在了我们医院的急诊科。这名女性患者,64岁,因牙痛3天就诊。患者3天前无明显诱因出现牙痛,每次持续时间长约10~30分钟,近3天反复发作10余次,发作时偶感胸闷,无明显出汗、胸痛,无心悸、气促,无发热、寒战,无恶心、呕吐,无腹痛、腹胀,于当地诊所输液抗炎治疗(具体用药不详),症状无明显缓解,今晚饱餐后患者牙痛加重,为求诊治,遂来我院急诊。

  T:36.70C R:18次/分 P:82次/分 BP:120/70mmHg;急性痛苦面容,查体合作,神志清楚;颈软,无抵抗;浅表淋巴结未触及肿大;双肺呼吸音粗,未闻及明显干湿啰音;心率82次/分,心音低钝,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音;腹软,无压痛,无反跳痛及肌紧张,肝脾肋下未触及,移动性浊音阴性,双下肢无水肿。生理反射存在,病理反射未引出。看到这里,有人会觉得牙痛患者来急诊科就诊是不是小题大做!

  “牙痛”也可能是急症!

  当时急诊科患者挺多,我刚处理完一个上呼吸道感染的病例,看到这名患者由家属搀扶入院,表情非常痛苦,于是立刻走过去详细询问病史,问完后让她平躺在治疗床上给她查体,但都没有发现心肺腹部有什么异常体征,而且口腔并未见明显牙龈炎、龋齿等情况,于是我立马请示上级医师。我的上级医师瞥了一眼这名患者,看到她从床上爬起来时表情非常痛苦,而且牙疼能疼到这个程度,显然也不是简单的牙痛,再次了解患者的基本情况,尤其是患者自诉既往“冠心病、高血压病“病史,此次牙痛发作时,偶感胸闷,无胸痛、心悸,无大汗淋漓,上级医师建议先做个心电图看看。

  果然不出所料,心电图提示:窦性心律,Ⅱ、Ⅲ、avF导联ST段上斜型抬高0.1-0.2mV,诊断急性下壁心肌梗死,立刻予以心电监护、吸氧、血氧饱和度监测,避光静脉滴注硝酸甘油,请心内科急会诊,急抽血查肌钙蛋白。

  心内科会诊建议收入心内科住院治疗,住院后患者症状一直未缓解,急诊冠脉造影,显示:左侧回旋支闭塞,予以冠脉支架置入术,术后予以扩冠、抗凝、改善循环等对症治疗,患者症状缓解,出院。

  说一说急性心梗的非典型症状

  急性心肌梗死是冠状动脉急性、持续性缺血缺氧所引起的心肌坏死,是临床上常见的危急重症之一, 常以胸痛为首发症状, 部位多发生在胸骨体中段或上段之后,常放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指或至颈、咽或下颌部等部位。典型的急性心肌梗死根据症状、体征和心电图表现诊断并不困难,及时予以扩冠、溶栓或介入等治疗,可以有效挽救患者的生命。但是临床上大约有20%~30%的患者症状不典型,首发症状表现为胸外非典型部位,例如临床上就有以腹痛等为首发症状的急性心肌梗死的病例报道。而这些不典型部位的心肌梗死更容易漏诊、误诊, 最终可能耽误病情导致患者死亡,因此应引起广大临床医生的注意和警惕。

  本文就讲述了以牙痛为主诉,无明显胸痛,症状极不典型的真实病例,这给诊断带来了一定的困难,但也最终确诊了急性心肌梗死。本病例有一些与心肌梗死相似的临床特点,比如说病例中的患者牙痛为阵发性,持续10~30分钟;饱餐后症状加重等。因此也是有迹可循的,最终诊断可谓意料之外却也在情理之中。另外临床上常见的不典型心肌梗死的10大部位如下:(1)心前区+胸骨后;(2)前胸+左肩+左腋下+左上肢痛;(3)胸骨后+颈部痛;(4)后背痛;(5)上腹部疼痛;(6)颈部+咽喉痛;(7)下颌痛、牙痛;(8)偏头疼;(9)左下肢、左腹股沟处痛;(10)无痛性心梗(轻微胸闷、心悸伴急性心衰)。

  急性心肌梗死之所以累及上述部位可能机制为:心肌梗死时心肌缺血,心肌内积聚过多的代谢产物,如乳酸、丙酮酸等,刺激心脏自主神经感觉传入纤维,导致躯体感觉神经元兴奋加强,引起躯体不同部位牵涉痛,比如:颈、上肢、肩背部痛多由颈、胸神经节兴奋传至大脑产生痛觉;下肢痛可能因神经兴奋经脊髓传导产生扩散性疼痛引起;下颌痛、牙痛、咽痛可能是大脑皮层产生的痛觉经中枢神经传导引起扩散性疼痛;腹痛等胃肠道症状可能是下壁心梗时坏死心肌刺激迷走神经可引起胃肠道症状等。所有临床上碰到这些不典型的症状更应引起广大临床医生的注意,特别是上述症状在饱餐后、劳累、情绪激动、受凉等情况下加重时更应想到急性心肌梗死的可能。

  牙痛不是病,痛起来要人命。两年过去了,现在回想这个病例,都让我后怕,同时感觉自己很幸运能遇到这样的病例,这个病例时刻警醒着我:有时候不能只关注“表面现象”,避免“头痛医头,脚痛医脚”,某一个系统的症状一定不能局限于该系统疾病,需要开阔自己的临床思维,给患者一个正确的诊断,尽可能减少临床误诊。

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