慢性重型肝炎，中药调治有妙招！

慢性重型肝炎是指在慢性肝炎或肝硬化病变基础上出现亚大块或大块坏死，大部分病例尚可见桥接及碎屑状坏死。一般有黄疸、肝性脑病（肝昏迷）、出血、肝肾综合征、腹水、肝肺综合征等表现，是一种严重的肝性疾病。临床上用中医药治疗，改善患者症状，现将医案与大家分享。

一、首诊

时间：2015年6月1日（发病节气：小满）

患者：张某，男，43岁。

主诉：乏力、纳差、身目黄染50天余。

现病史：患者今年4月中旬无明显诱因出现乏力、纳差、身目黄染，并伴有食欲下降、恶心呕吐，遂于4月到珠海市人民医院住院治疗，诊断为“慢乙肝（重型）、肝硬化（乙肝病毒性）、肝性脑病”，入院后用恩替卡韦药物抗病毒及抗感染、护肝、输注血浆白蛋白等对症支持治疗。

5月26日复查肝功“ALT 47u/L、AST113 u/L、TBIL 402.9umoL/L、DBIL 233.5umoL/L；凝血四项：PT 34.4s”，现在为了进一步诊治前来我科就诊。

患者自诉昨日较烦躁，身目黄染较前稍晦暗，觉疲乏明显，无恶心呕吐，食欲一般，腹痛较前好转，睡眠一般，小便色黄，24h尿量3000ml，大便4次，黄色烂便，量多，无牙衄、鼻衄。

既往史：无。

过敏史：无。

体格检查：神志欠清晰、计算力下降，身目重度黄染，胸前数个蟹纹，未见朱砂掌，腹膨隆，肝脾肋下未及，全腹有切痛，移动性浊音（＋），双下肢无水肿，舌质紫暗，舌苔黄白厚腻，脉象沉弦。

辅助检查：血常规：WBC5.21×10E9、RBC 2.36×10E9、HGB  90g/L、PLT 73g/L、N％0.430；凝血四项：PT 39.4s、PT％ 20％、APTT 74.4s、Fib 1.39g/L；肝功能：ALT 40u/L、AST 100u/L、ALB  34g/L、TBIL 373.79umoL/L、DBIL 186.04umoL/L；AMMO 54.80umoL/L；肝炎系列1：HBsAg（＋）HBeAb（＋）HBcAb（＋），HBcAb－IgM（＋）；肝炎系列2无异常；HBV－DNA：9.37×10e3；腹部B超：门静脉左右支及各段分支内血流显示不清，疑弥漫型血栓形成，肝硬化声像，右肝缩小，门脉高压声像，附脐静脉开放，门静脉主干血流反向，慢性胆囊炎声像，胆囊增大，脾增大，脾门静脉扩张，右肾囊肿，微量腹水。

西医诊断：1.病毒性肝炎(慢性)、乙型（重型）自发性腹膜炎、肝性脑病I期；2.乙肝肝硬化（活动性、失代偿期）；3.慢性胆囊炎。

中医诊断：1.黄疸（肝胆湿热）；2.鼓胀（肝脾血瘀水停）；3.腹痛（湿热内蕴）；4.胆胀（肝胆湿热）。

症候诊断：肝胆湿热，血瘀水停。

治法：清热凉血解毒，活血利水化瘀。

处方：茵陈蒿汤和犀角地黄汤加减。

中药：茵陈90g，栀子12g，大黄30g，黄芩12g，生地60g，丹皮18g ，赤芍30g，水牛角60g，田基黄60g，鸡骨草60g，石膏60g，茜草30g，甘草6g。另用：大黄30g，乌梅30g，保留灌肠，改善肝性脑病。

（中医讲究辨证论治，个性化治疗，患者切勿盲目运用处方）

二、复诊

一月后，患者诉晨起头昏沉感，四肢麻木乏力明显，活动后可缓解，无咽痛发热等，仍有咯黄色粘痰，易咯，食欲尚可，口干、口苦，小便正常，大便烂，每日4次。无腹胀，腹痛，无恶心，呕吐，无牙血、鼻血。

查体：神志清晰、计算力定向力正常，面色晦暗发黄，身目重度黄染，胸前数个蟹纹，未见朱砂掌，心肺（－），腹平软，肝脾肋下未及，全腹无压痛、反跳痛，移动性浊音（-），双下肢无水肿，扑翼样震颤（－），舌质淡红，舌苔薄白腻，脉沉弦滑。

患者昏沉及四肢麻木感考虑气血不足无以濡养四肢头面所致；患者舌象较前比较转为淡红，热势减退，大便次数较多，目前大黄等泄下药物可适当减量，可稍佐桃仁红花等活血药物改善微循环，利胆退黄。

三、再诊

两月后，患者饮食睡眠可，二便正常。

查体：神志清晰、计算力定向力正常，面色晦暗较前有光泽，身目重度黄染，胸前数个蟹纹，未见朱砂掌，心肺（－），腹膨隆，肝脾肋下未及，肝浊音界缩小，约2个肋间，全腹无压痛、反跳痛，移动性浊音（-），双下肢无水肿，扑翼样震颤（－），舌质暗红，舌苔白腻，脉弦。

复查：血常规：WBC3.86×10E9、RBC2.71×10E9、HGB98g/L、PLT89g/L、N％0.301；凝血四项：PT22、PT％39％、APTT30.5、Fib1.72g/L；肝功能：AST56u/L、ALB45/L、TBIL1191umoL/L、DBIL1 117umoL/L。

患者好转出院。

对于慢重肝的治疗，大多采用大剂量的清热解毒凉血方药治疗，但是需注意患者可能同时存在阴伤情况。由于热毒炽盛伤及阴津，使肝阴亏虚，这也是多数重肝患者恢复后变成肝硬化的原因之一。因此，需要重视在重肝治疗过程中的养阴护阴问题。

本例患者慢性肝衰竭合并自发性腹膜炎、肝性脑病等多个并发症，入院时不但热毒炽盛，瘀热、湿热互结，而且已有明显阴伤表现。故治以清热解毒，凉血散瘀治之，同时时刻注意养阴护阴。