李全民：糖尿病药物治疗趋势必是能使心血管获益的

　　“近年来，随着新的降糖药物不断的涌现，糖尿病的治疗理念正逐渐发生改变，原来的主要标准是降糖，以血糖为标准，现在的主要标准则是如何减少并发症，减少心血管疾病，对糖尿病特别是二型糖尿病治疗的理念应该逐渐在发生改变。”在2017年世界心脏日到来之际，火箭军总医院内分泌科主任李全民教授向39健康网编辑表示，在治疗糖尿病特别是二型糖尿病时，以往那种“以糖为纲”的治疗方式已经过时了。

　　之所以发生这样的变化，李全民解释道，一方面固然是治疗糖尿病的药物不断推陈出新衍生出更多的治疗方案，另外一方面也是因为国内外资料均指出，心血管疾病常常是糖尿病患者死亡的最主要的原因，糖尿病患者死于心血管疾病的人群可以占到50%-70%，国外更高一点。我们国内的研究发现，男性糖尿病患者47.5%是死于心脑血管疾病的，而女性大概是49.7%。也就是说，将近一半糖尿病患者是死于心血管疾病。

　　仅降糖对糖尿病大血管并发症防治不理想

　　随着科普的宣传，现在众所周知，糖尿病的并发症有两大类，一类是微血管并发症，一般跟血糖相关的，一般是血糖特异性的并发症，另一类是大血管并发症，大血管并发症跟血糖的相关性相对弱一点，和血压、血脂的相关性是更强的，所以说对一个病人假如说你只控制血糖，大血管并发症防治就不会太理想，因为死亡最主要的原因是大血管并发症，所以肯定要综合防治。特别是降脂，所以有血压高、血脂高的患者需要降脂、降压。

　　糖尿病和心血管疾病有一个共同的发病土壤，像这两个疾病都和血糖、高血脂、高血压、代谢综合症相关，因为代谢综合症有些人可能表现为血糖高，有的人表现为血脂高，有的人表现为血压高，这些都是心血管疾病的危险因素。

　　心血管疾病的危险因素大概有五个，第一个是血糖高，第二个是肥胖，第三个是抽烟，第四个是血压高，第五个就是早发的家族史，家族里有早发的心脏病患者。从这些危险因素里面我们可以看到，这两个疾病有相同的发病的土壤，或者是环境，所以说这两个病常常是互相影响的。

　　心血管疾病伴有糖尿病往往病情会更严重，因为一般心血管疾病伴有糖尿病的症状不典型，不像典型的心脏疾病常常有心绞痛，以后会出现心肌梗塞，并且在发病前会有发病的征兆。而糖尿病伴有冠心病的话，这一类人群一般会突然发生心肌梗塞，这是由于糖尿病可以损伤神经，可以引起心脏的自主神经病变，所以会出现大面积的心梗，最终导致死亡。

　　其次，心血管疾病伴有糖尿病发病的时候病情更重，常常是大面积的心梗，导致死亡的几率会更高，这里我们知道像很多著名的包括一些演员或者社会人士都是有糖尿病然后突然发生心梗导致死亡的这里有很多。像原来的相声演员马季、侯耀文都是这种情况，所以这两个病应该是互相影响，互相加重的。对于糖尿病患者来说，心血管疾病是他死亡的最主要原因，而对冠心病来讲，糖尿病可以使他的病情加重，死亡率增加。

　　糖尿病治疗应采取以病人为个体化的精准综合管理

　　对糖尿病的治疗，我们治疗总的原则就是以病人为个体化的综合管理。而这综合管理就包括血糖的管理、血脂的管理、血压的管理，包括体重的管理，只有这样的话才能使糖尿病各种并发症防治的效果更好。

　　理想的治疗是根据这个病人容易出现的并发症的情况精准治疗，这才是将来的方向。现在对糖尿病患者的治疗无论是否出现并发症，只要得了糖尿病就会采取强化降糖、降脂、降压的治疗方案。但可能有很多患者血糖并不高，将来有并发症的几率不大，但我们也给他治疗。实际上，目前我们并不不知道哪些人会出现并发症，哪些人不会出先并发症，但为了预防并发症就全部都进行治疗。

　　将来随着医学的发展精准治疗，我们可以知道这个病人容易出现微血管并发症，那么降糖就是最重要的，首先要给这些病人采取降糖、降脂、降压的治疗方案。假如这个病人经过基因检测或者被评估为脑卒中的一个高发人群，那肯定降压放第一位，其次是降糖、降脂。假如容易出现的并发症是心血管疾病、心脏疾病的话，那肯定要把降脂放在第一位，降糖放在第二位，降压放在第三位，需要采取抗阿司匹林治疗，抗血小板凝结。

　　总而言之在血糖控制的基础上，每个人控制的顺序略有调整，但总体上都需要进行综合治疗以及综合防治。特别在目前的情况下，因为我们还不知道患者容易出现什么样的并发症，所以对于病人我们肯定是全部都要综合的防治，因为综合防治以后，大部分人都是获益的。虽然有些人出并发症的几率不大，但是我们现在不知道，所以也需要治疗，你不治疗的话将来有可能你是出并发症的高危人群，要不治疗的话它的后果就会很严重。

　　糖尿病药物治疗趋势必然是能够使心血管获益的

　　除了治疗方案之外，在糖尿病用药方面也是一样，原来说一个药好还是坏就看它降糖能力强弱，现在不一样，现在更重要的就是除了降糖之外，我们更重要的看它对并发症减少的好坏。实际上，降糖药物治疗的最终目的也是为了减少各种并发症。但是你要看一个药能不能减少并发症的时间太长，评估起来很难。我们就用了一个替代的标准：看它降糖怎么样，降糖好了可以减少并发症。

　　实际上，前期的研究显示只要降低血糖以后，它的微血管并发症都可以减少，所以学术界公认降糖药可以减少微血管并发症，能有效预防糖眼或者糖足等并发症的发生。但是在预防大血管并发症方面之前一直没有证据，直到最近几年，才现在发现所有的降糖药，不同的降糖药对大血管的并发症影响是不一样的。

　　比如通过相关研究发现，很多新的降糖药物，降糖同时还可以减少心血管并发症，可以减少大血管、心脏或者其他因素导致的死亡。目前研究证据比较充分有三种药，第一种是二甲双胍，第二种是利拉鲁肽，第三种是恩格列净。其它的降糖药有的没做过对大血管并发症的证据，还有很多药做过证据，但结果证据是中性的，对心血管疾病是安全的，但是没有明显的获益。

　　所以说将来的糖尿病治疗排在第一位的治疗方式和药品首选将是能够心血管获益的，将来指南的方向也会按照这个方向去改变。

　　就目前而言，假如说不考虑价格因素、应用便利性及其他因素的话，毫无疑问就是利拉鲁肽这个药应该是2型糖尿病治疗的首选。之所以没把它放到一线的治疗的位置，就是第一它是个注射剂型，使用时需要皮下注射，应用不方便。第二是价格因素，虽然现在该药已经从以前的800多降低到400多，医保也能报销70-90%，并对肥胖型二型糖尿病有减缓体重的效果，但要是所有患者全部都用上这个药，那国家的医保的压力太大了。

　　但是从纯科学的角度考虑，这个药毫无疑问应该排在首位，虽然根据临床研究显示，二甲双胍、利拉鲁肽还有恩格列净都可以心血管获益，但这三个药实际上还是有差别的，证据等级是不一样的，有些药证据等级是更强的。比如利拉鲁肽有更多的证据显示可以减少糖尿病患者的动脉粥样硬化心血管疾病，可以减少心肌梗塞、脑血栓这一类疾病，可以降低死亡率。

　　这一类药做的研究它和前期二甲双胍做的研究是不一样的。二甲双胍前期做的研究是什么呢？是利用二甲双胍把血糖降下来的患者群和不降糖的患者群相比，显示的结果是降低血糖以后可以减少糖尿病的大血管并发症。

　　而利拉鲁肽做的研究就是对比的两队患者群都是降糖，但一边只降糖，另外一边是在降糖的基础上再加上利拉鲁肽，显示出联合用药的患者有很好的心血管获益，和二甲双胍的那个研究应该是不一样的。所以说要从它的获益上毫无疑问它的证据是非常充分的，但是考虑到应用方便性，还有应用的价格，目前一般在指南里面还是放在第二位。