2017多重心血管危险因素管理论坛在沪召开！

　　7月1日，由中国高血压联盟主办、上海市高血压研究所承办的2017多重心血管危险因素管理论坛在上海斯格威铂尔曼大酒店成功召开，国内众多高血压、血脂、房颤、抗血小板治疗等领域的心血管专家与心内科临床医生参与了本次论坛，就心血管领域内多重危险因素的协同管理问题进行了广泛交流。

　　近年来研究表明，我国人群的心血管病（主要是高血压、脑卒中、冠心病和心房颤动）的发病率及死亡率逐年上升，已成为我国最重要的公共卫生问题之一。上海交通大学附属瑞金医院高血压科主任、上海市高血压研究所所长、中国高血压联盟候任主席王继光教授为本次会议开幕致辞，强调了在学科划分更小、更细的医疗环境下综合管理各种危险因素的重要性。心血管病的发生和发展通常由多种危险因素所致，这些危险因素常合并存在，协同作用、互为因果，大大加速了心血管病的进程。

　　高血压

　　高血压与房颤常合并存在，且均是脑卒中的危险因素，王继光教授首先提出了房颤患者的血压测量问题。从Riva-Rocci和Korotkoff发明袖带式血压计到如今电子血压计的逐渐普及，血压测量已变得更快捷、更准确，然而房颤患者的血压测量仍十分棘手——不管使用水银柱血压计还是示波法自动电子血压计都难以准确测量，而采用导管法动脉内直接测压虽较准确但仅适用于危重、疑难病例，目前指南建议房颤患者的血压测量需用听诊法，多次重复测量。通过对一些列相关荟萃分析结果的解读，王继光教授指出，与听诊法测量房颤患者血压相比，经验证的电子血压计所测结果的一致性尚佳，如果电子血压计能够成功测量，结果就应是准确和可信赖的。

　　在高血压人群中，老年患者占比高、治疗控制率低，上海交通大学附属第一人民医院心内科副主任、上海市医学会心血管病专科委员会高血压学组委员戴秋艳教授对这一人群十分关注。戴秋艳教授首先介绍了ANBP2研究，在老年高血压人群中只需通过年龄、性别、肥胖、吸烟史等常规指标的检测，就能够预测其心衰风险，提示初级卫生保健机构和社区医疗机构随访高血压人群时应常规收集这些指标进行评估；其次，针对老年高血压患者的目标值这一未解的问题，戴秋艳教授引证最新研究与会议报道，推荐SBP <130mmHg，如< 120 mmHg将增加严重不良事件的发生率；在老年高血压患者的治疗中，戴秋艳教授着重介绍了一线药物利尿剂的相关循证证据，并指出不同利尿剂也需要区分应用，这对高血压管理至关重要。

　　颈动脉超声IMT和微量白蛋白尿（MAU）是高血压患者心血管预后的重要因素，上海交通大学附属瑞金医院北院高血压科执行主任、中国高血压联盟理事初少莉教授向大家介绍了其与高血压血管病变的关系。颈动脉超声IMT不仅是心血管事件的独立预测因子，也对许多药物敏感，可以作为一类治疗靶点。对于高血压合并糖尿病的患者，MAU与不良事件和死亡密切相关，应作为常规筛查项目。与高血压治疗不同的是，MAU的治疗目标值越低越好。在日常高血压管理中，应重视靶器官损害的早期筛查，关注颈动脉超声IMT和MAU指标的早期改变，并进行早期干预。

　　阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）是继发性高血压的主要病因之一，首都医科大学附属北京安贞医院高血压科主任、北京医师协会高血压病专家委员会委员程文立主任医师就其机制、诊断和治疗等做了详细的介绍。阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）是高血压的独立危险因素，多与遗传和基因有关。在临床诊断中，任何肥胖个体如有习惯性打鼾、白天嗜睡及难以控制的高血压，就应怀疑OSAHS的可能。OSAHS可通过多导睡眠监测（PSG）予以诊断，治疗方案包括病因治疗、生活方式干预、正压通气治疗、口腔矫治和手术等。OSAHS相关高血压应首选ACEI/ ARB药物治疗，慎用β-受体阻断剂。

　　血脂异常：他汀治疗仍为首选

　　2016年10月24日新版《中国成人血脂异常防治指南（2016年修订版）》发布，中国医学科学院阜外医院心内科主任医师、特需医疗中心常务副主任党爱民教授带领我们梳理了指南的制定、血脂异常的危害、降脂治疗的策略等问题。LDL-C或TC升高为特点的血脂异常是动脉硬化性心血管疾病（ASCVD）的重要危险因素，也是防控的关键。在血脂异常的治疗中，党爱民教授强调了设定降脂目标的重要性，在我国设定调脂目标值能更准确地评价治疗方法的有效性、提高患者服药依从性。他汀类药物是降脂的首选，可实现长期心血管获益。心血管获益源自有效降低LDL-C水平，临床研究证据表明他汀剂量增倍，可导致安全性风险上升，费用成倍增加，而降低LDL-C水平的增加幅度相对较小。

　　鉴于他汀类药物的重要地位，上海交通大学附属瑞金医院心内科主任医师、中国老年学会心脑血管病专业委员会常务委员、中华医学会心血管病分会高血压学组委员施仲伟教授带来了高血压患者他汀管理策略的报告。他汀类在各国指南中均获得了一致推荐，今年5月发布的ALLHAT研究事后分析却得出了他汀类对老年人群无效的结论，施仲伟教授认为由于研究设计不佳、因而结论并不成立。通过对ASCOT研究、HOPE-3研究的解读，高血压患者应用他汀类的获益显著，在老年人群中也能显著降低主要终点事件发生率。因而，施仲伟教授推荐高血压患者降压与降脂同步进行，能够起到协同的疗效。

　　对于糖尿病患者来说，心血管疾病是最主要的死亡原因，上海交通大学附属瑞金医院心内科主任医师、中华医学会心电生理和起搏学分会学组委员谢玉才教授展开了糖尿病患者血脂异常的管理这一重要话题。首先，对于强化降糖的心血管获益，不同的人群也有不同的答案，在早期诊断、无心血管病史的患者中可显著获益，而在长程、高危患者中则未见获益；其次，在血脂特征上，糖尿病患者LDL-C亚型小而密LDL-C（sd-LDL-C）显著升高，是ASCVD的独立预测因子，他汀也是糖尿病患者的首选降脂药物。

　　心房颤动：早期筛查，综合管理

　　在今年5月，Circulation杂志发布了心房颤动筛查白皮书，包括王继光教授在内的全球顶级专家推荐老年人群进行心房颤动筛查以减少卒中与死亡风险，王继光教授在本次会议中对房颤筛查问题做了更详尽的说明。房颤由于通常没有明显症状、患者鲜为关注，加之我国检测诊断技术不足，我国目前房颤患者检出率不容乐观。而房颤相关卒中后果严重、死亡率高，只有重视预防，才能从源头上降低房颤卒中的死亡率和致残率。房颤筛查就是一种有效降低卒中风险的措施，我们应该强化对心房颤动的筛查。

　　那么，房颤患者的卒中是否能够预防呢？首都医科大学附属北京安贞医院心内科主任医师胡荣教授的报告给出了肯定的答案。房颤患者的卒中风险增加了近5倍，但经过恰当的抗凝治疗，房颤相关卒中的风险可降低约2/3。传统抗凝药物华法林有较高的出血风险等局限性，由于疗效更好，新版ESC指南推荐新型口服抗凝药（NOAC）用于卒中预防。但指南指出出血风险不是抗凝的禁忌症，在平衡卒中和出血风险的基础上，应给予个体化的抗凝治疗，出血事件后应重启OAC治疗。禁忌使用OAC的患者可考虑左心耳封堵术，已被证实具有与华法林相似的疗效，减少卒中发生率。

　　随后，上海市第一人民医院心内科副主任医师、中国医师协会心血管分会青年委员会委员凌智瑜副教授介绍了房颤的综合管理策略。在房颤治疗中，凌智瑜副教授指出，传统抗凝药物华法林在我国的使用率不及20%，房颤抗凝治疗的现状堪忧。房颤的综合管理通过评估血栓与出血风险制定抗凝方案，控制室率、节律，制定可行的治疗与随访方案。目标是改善预后、降低死亡率、卒中率、改善症状、改善生活质量。临床证据表明，综合管理具有临床获益，降低包括心血管死亡、心血管住院、缺血性脑卒中、严重出血等终点事件的发生率。

　　抗血小板治疗

　　提到抗血小板治疗，阿司匹林是应用最广泛的药物，复旦大学附属中山医院内分泌科副主任、上海市糖尿病学会委员陆志强教授探讨了阿司匹林在糖尿病患者中的应用。随着2016年12月《ADA糖尿病诊疗标准指南2017》、今年1月《阿司匹林在动脉粥样硬化性心血管疾病中的临床应用：中国专家共识2016》的更新，阿司匹林都仍被推荐为糖尿病患者一级预防的药物。临床证据表明，阿司匹林可降低糖尿病患者心肌梗死、CVD、卒中和死亡风险，且安全性高、不良反应小，获益超过风险。今后应进一步规范阿司匹林使用，提高我国糖尿病患者使用率。

　　抗血小板治疗也奠定了急性冠脉综合征(ACS)治疗的基础，复旦大学附属华山医院北院心内科主任严萍萍教授梳理了双联抗血小板治疗的临床应用。ACS首先应基于临床综合评估进行诊断，再通过“GRACE ACS风险模型”危险分层正确选择早期治疗策略（介入或药物）和调整进一步治疗，根据不同治疗策略，急性期尽早启动及长期维持抗血小板治疗。双抗治疗时间通常达到12个月，高出血风险的患者双抗治疗6个月，新型DES支架植入则只需3-6月，尽早和充分持久的抗血小板治疗对疾病进展及预后具有重要意义。

　　最后，上海瑞金医院心内科主任助理、中华医学会心血管病分会青年委员丁风华副教授提出了房颤合并冠心病的抗栓治疗问题，由于房颤合并冠心病的发病率已达到30%，而房颤与冠心病的抗栓策略不同，治疗的最大难点是如何减少栓塞和冠脉事件同时不增加出血风险。在最新的2016 ESC房颤指南中，推荐分层评估，CHA2DS2-VASc评分低的患者根据个体情况考虑抗凝治疗，证据水平下调为IIa B级。在抗凝药物的选择上，已有证据说明NOAC利伐沙班可显著降低冠脉事件发生率。

　　此外，在本次会议的卫星会上，王继光教授与施仲伟教授分别就氨氯地平和他汀类药物做了相关报告。在不同年龄、不同人种的研究中，氨氯地平10mg降压疗效都较5mg显著更优，且不良反应没有明显增加，王继光教授指出，少量多次给药并不科学，甚至不具有临床意义。施仲伟教授则介绍了他汀类药物的反安慰剂效应，即当患者知道自己正在服用（有可能出现某种不良反应的）他汀药物时，患者报道的肌肉相关不良反应的发生率更高；但已有大量临床研究证实他汀类药物具有良好而广泛的安全性，获益远大于不良反应，仍居调脂药物的一线地位，实际临床工作中，心血管医生不应过分强调他汀类的不良反应，并知晓和能应对他汀类的反安慰剂效应。

　　在良好的学术氛围中，本届多重心血管危险因素管理论坛圆满落幕。王继光教授在闭幕致辞中指出，本次论坛为心血管领域内不同细分学科之间的对话起到了一定的推动作用，也希望 心血管内科临床医生能用好用足现有的治疗手段，在对心血管疾病早期发现、早期诊断的基础上，通过对多重心血管危险因素的协同管理，全面保护与心血管健康，造福更多的心血管疾病患者。