为何大部分肝癌一发现就是晚期？专家答肝癌四问

　　受访专家：广东省医师协会肝胆外科分会主任委员、中山大学孙逸仙纪念医院肝胆外科主任陈亚进教授

　　问题一：为什么大部分肝癌一发现便是晚期？

　　现象：门诊里常有许多病人拿着一大堆片子拖家带口，焦急地来看医生：“为什么我昨天还能生龙活虎地爬山打球，今天就被告知是肝癌晚期？”

　　解释：陈亚进教授说这是由于肝癌的隐秘性，导致很多病人一来就是中晚期。肝脏的代偿能力非常强，只要有三分之一的肝细胞发挥功能，而且肿瘤没有压迫管道、侵犯肝静脉，那么就不影响消化功能，病人也感受不到疼痛。所以，肝癌的早期没有任何症状，病人接收不到任何来自身体的提示。

　　此外，很多乙肝“大小三阳”的病人没有对乙肝的危害足够重视，患了乙肝，继续贪杯。其实乙肝大小三阳，加上酒精，绝对是肝癌的天然促成剂。乙肝病人患肝癌的机会本就很高，再加上喝酒，肝癌的发生率会成几十倍增加。

　　办法：陈亚进教授说，有乙肝病史的病人一定要不少于六个月体检一次，早发现才能早治疗。许多病人以为肝功能正常，一年体检一次就行了，其实不对，因为肝癌的恶性程度高，六个月的时间里，肿瘤可能已经从1厘米发展到腹腔淋巴结转移，所以每次体检都不能超过六个月。特别需要注意的是，有乙肝病史的病人切勿饮酒。

　　问题二：患了肝癌应该去哪个科治疗？

　　现象：常常有病人诊断出肝癌，来到省城大医院在门诊大厅一看或者上网一查，便发现很多科都看肝癌：内科、外科、介入科、中医科……到底看哪个科才是合适的呢？

　　解释：陈亚进教授说，常常碰到很多肝癌病人之前做过很多治疗，效果不好复发后再找过来。有时第一次的诊疗方案比较正确，有的则不然。这跟第一次治疗时是不是以病人能否整体获益为原则来选择治疗方案有关，其实某个科室或某位专家所最擅长的技术并非是最佳的选择，选择最优化的治疗方案不仅需要精良的技术，更需要理念和体制来保障各种技术的序贯，综合来达到有效控制肝癌的目的。

　　办法：陈亚进教授解释说，建立多学科综合治疗（MDT）的规范和体制是解决这个难题的最好办法。现在提倡个体化综合治疗，可以根据病人的实际情况，打破科室之间的界限和壁垒，优先治疗方案的选择是由多学科治定的共识来决定的，疑难病例必须进行多学科大会诊。我们去年成立的精准肿瘤外科治疗中心，是针对实体肿瘤以手术为主的综合治疗这一特点，通过建立多学科综合治疗的体系，对包括肝癌在内的各种实体肿瘤实现精准全面的诊断，精细微创的手术，序贯联合的个体化综合治疗以及专业的随访评估系统，实现对肝癌治疗全程的精准化。如病人是进行以微创为主的手术治疗？射频消融治疗？介入治疗？还是吃靶向药物或吃中药？这些技术如何组合？哪一项需要优先或重复？风险和疗效的如何评判等，精准肿瘤外科治疗中心可以争取到以病人的最大获益。

　　陈亚进教授进一步解释说，现在大型医院都在以建设研究型医院为目标，其标志之一是具有处理复杂疑难问题的能力，巨大肝癌或者是侵犯血管的，或者是肝脏体积不够的，有些独特的技术，可以进行处理。在精准肿瘤外科治疗中心的支持下，巨大肝癌可以进行精准评估，精确的计算出保留下的肝脏有多少，功能怎么样，是不是可以进行切除，切除的风险有多大，术后复发的几率有多高。他曾经有一位巨大肝癌病人，伴有肝硬化，肿瘤已经长到了胸腔，对于很多大医院来说，这已经失去了手术机会，因为他剩下可用的肝脏不到20%了，也不可能把他的肝脏全部切掉，肝移植也不适用于晚期肝癌病人。在经过多学科治疗中心的精准评估后，我们把病人坏肝一侧的主要血管结扎掉，把剩余的好肝养大，等到剩余的肝脏长大到可以支撑手术时，再沿着肿瘤外膜把整个肿瘤完整切除，保留每一块肝实质。病人的肿瘤指标很快就恢复正常。现在3年过去了，病人还在正常工作和生活。

　　问题三：到底选择微创还是开腹手术？

　　现象：常常有病人问，得了肝癌，是做微创好还是开腹好，微创会不会切不干净呀？

　　解释：陈亚进教授说，目前的结果显示，在选择性的病人中，微创腹腔镜肝癌切除和传统的开放手术的疗效没有差别，微创绝对不是少切一点，切除的范围和原则同开腹手术的要求是一样的。事实上由于腹腔镜的放大功能，还有器械的精巧性，对出血解剖更加精细。但是对身体的创伤，却比开腹手术小得多。近几年来随着高危人群的普查意识提高，一些早期肝癌的的病例逐年增多，为开展微创腹腔镜切除提供了更适合的病例，也造福了患者。但这项技术要求较高，目前全国的微创腹腔镜肝切除的比例是7%左右，我院开展较早，这一比例已达到60%。

　　问题四：肝癌复发了怎么办？

　　现象：很多病人患了大肝癌，做了肝切除手术后一年多，便复发了。这是继续手术呢，还是做介入还是射频消融？

　　解释：陈亚进教授说，早期肝癌的复发率在50%以上，中晚期的更多，复发率在90%—100%。肝癌容易复发是由于它本身的生物学行为所决定的，即使把肝脏换掉，肿瘤仍有机会在新的肝脏上复发，目前这一事实尚未得到有效的控制。但是复发并不意味着晚期或穷途末路，应该正确面对和积极应对肝癌的复发。

　　办法：对于复发性肝癌，仍然要像初发肝癌一样，坚持以多学科综合治疗共识来确定治疗方案，实践表明，复发性肝癌只要符合再切除的条件，再次手术切除可以使这类病人的5年生存率提高十个百分点。甚至还可以做微创手术，不是说做过手术的就不能再做微创了，有的病人做过三次微创，也有的病人做了两次开腹，第三次还可以做微创，这要根据病人的的具体情况和医院的技术水平来综合考虑。无法手术的患者，选择联合局部消融，介入治疗，靶向治疗等来达到控制肿瘤的目的

　　特别强调的是对于复发性肝癌或中晚期肝癌要避免过度治疗，有时候冒着巨大危险切除肿瘤并非能使患者获益，反复多次不恰当的介入和局部消融治疗甚至全身的化疗可能会造成肝功能和免疫系统的毁损，导致肿瘤进展更快，对于这类病人我们强调“控制肿瘤比切除肿瘤更重要”，在治疗和损伤控制之间要找到平衡点，医生和病人都要接受把肝癌当成“慢性病”来控制的概念，急功近利往往事与愿违！（通讯员：朱素颖）