不可小觑的脑卒中诱因---颈动脉狭窄

　　一、什么是颈动脉狭窄？

　　颈动脉是将血液由心脏输送至头、面、颈部的大血管，是大脑的主要供血血管之一，颈动脉系统在颅外段包扩颈总动脉、颈内动脉、颈外动脉。颈动脉狭窄多是由于动脉粥样硬化导致的颈动脉管腔狭窄，多见于颈总动脉分叉处和颈内动脉起始段，有些狭窄性病变甚至可能逐渐发展至完全闭塞性病变。

　　二、颈动脉狭窄有什么危害？

　　颈动脉狭窄和缺血性脑卒中关系非常密切，脑卒中目前已成为继心肌梗死和恶性肿瘤的第三大致死性疾病，也是致残的主要原因。在缺血性脑卒中患者中，有近1/3的发生与颅外颈动脉病变有关。研究发现，在颈动脉狭窄程度＞75%的患者中，1年之内发生脑卒中的可能性为10.5%，5年内发生脑卒中的可能性为30%～37%。

　　三、造成颈动脉狭窄的原因？

　　动脉粥样硬化：是颈动脉狭窄的最主要原因，约90%的颈动脉狭窄由动脉粥样硬化所致，而且动脉粥样硬化是全身性疾病。因此，颅外血管病变的患者同时也面临着其他血管事件的风险，如：缺血性心脏病、外周血管病。

　　在我国，多发性大动脉炎也是导致颅外段颈动脉狭窄/闭塞的常见原因，多见于青少年患者，尤其是青年女性。

　　另外少见的原因包括：肌纤维发育不良、颈动脉迂曲、动脉夹层、外伤、放射损伤等。

　　四、颈动脉狭窄有哪些临床表现？

　　大多数颈动脉狭窄可无明确的临床症状，临床表现主要与栓子或斑块脱落导致远端功能区障碍有关，和狭窄程度无直接关系，但狭窄程度越重，血栓脱落机会越多。溃疡性斑块同样容易导致临床症状。常见的临床症状如下：

　　慢性脑缺血：可表现为耳鸣、眩晕、头昏、头痛、失眠、记忆力减退、嗜睡、多梦等症状，单侧肢体麻木、无力，语言障碍，也有患者表现为精神状态异常、情绪异常等。

　　眼部缺血症状：表现为黑矇、视物模糊、视力下降、偏盲、复视等。

　　根据症状的持续时间把颈动脉狭窄引起的脑缺血分成以下4种类型：

　　（1）短暂性脑缺血发作（TIA）：指突然发生的局灶性神经功能障碍，症状持续时间多不超过24小时，发作后不遗留神经系统功能缺损。

　　（2）可逆性神经功能缺损（RIND）：类似脑卒中的神经功能障碍较轻，多在3周内完全恢复。

　　（3）进展性卒中：指脑卒中症状逐渐发展、恶化。

　　（4）完全性卒中：突然出现卒中症状，快速进展恶化，症状持续存在。

　　TIA和RIND为可逆性，经积极治疗后预后较好。因此，当患者出现TIA和RIND时应及时到医院就诊，以避免进展成不可逆性脑卒中。

　　五、怀疑颈动脉狭窄应做何检查？

　　彩色多普勒超声检查：是诊断颈动脉狭窄的首选的无创检查手段，具有较高的敏感性和准确性，可直接测量颈动脉直径，血流情况，了解斑块性质，判断血管通畅、狭窄程度。当患者怀疑颈动脉狭窄时通常可以先进行彩色多普勒超声检查来筛查。

　　经颅多普勒超声（TCD）：同样是一项无创检查手段，除了解颈动脉颅外段情况外，对评价颈内动脉颅内段具有直接的意义。对术前评估非常有价值，也可作为术中检测血流变化、以及评估术后血流改善情况的重要依据。

　　CT血管造影（CTA）：是诊断和评估颈动脉狭窄的重要无创辅助检查。可以清晰的显示狭窄程度、斑块位置、评估斑块是否存在溃疡。同时可以显示颈动脉分叉的位置，周围的毗邻关系。也可显示颅内循环的情况，交通支代偿的情况，在一定程度上可替代DSA。临床上CTA主要用于明确诊断和为选择治疗策略提供参考信息。

　　磁共振血管造影（MRA）：同样是诊断颈动脉狭窄的重要无创影像学方法之一。多用于患者对碘造影剂过敏，或者存在严重肾功能不全，无法使用碘造影剂时。

　　数字减影血管造影（DSA）：属于有创检查，是诊断颈动脉狭窄的“金标准”。但目前很少单纯用于诊断，通常是在准备行颈动脉支架植入前的确诊方式，同时评估颅内循环情况，以及术后血流恢复情况。在其他影像学检查间存在矛盾，或诊断不明确时，仍需进行血管造影检查。

　　六、哪些人需做颈动脉狭窄筛查？

　　合并动脉粥样硬化的高危因素人群：包括年龄＞40岁、长期吸烟、肥胖、高血压、糖尿病和高脂血症等。

　　颈动脉狭窄高危人群：包括TIA和RIND患者、缺血性脑卒中患者、冠心病患者、下肢动脉粥样硬化闭塞症患者、体检发现颈动脉杂音者。

　　七、发现颈动脉狭窄应如何治疗？

　　颈动脉狭窄的治疗关键在于预防缺血性脑卒中的发生，根据颈动脉狭窄程度的不同，颈动脉斑块的大小和性质不同，临床表现和体征，其治疗策略包括：控制危险因素、药物治疗、手术治疗和介入治疗。需要明确的是，并不是所有发现颈动脉斑块或狭窄的患者都需要进行手术治疗。

　　控制危险因素：

　　主要包括戒烟，适量运动，控制体重，少饮酒，合理的降压、降脂、降血糖等。

　　药物治疗：

　　（1）适用于所有颈动脉狭窄患者，同时也适用于手术后或支架后的患者；

　　（2）狭窄程度<50%的症状性颈动脉狭窄患者；

　　（3）狭窄程度<70%的无症状性颈动脉狭窄患者；

　　（4）病人情况差，不允许手术或拒绝手术。

　　常用的药物主要为抗血小板药物：如阿司匹林、氯吡格雷、西洛他唑和沙格雷酯等。

　　手术治疗：

　　从1953年DeBakey成功地为一位反复短暂性脑缺血发作患者进行了颈动脉内膜剥脱术（CEA）以来，该术式走过60多年的历史，目前CEA已经被多项大型临床随机对照研究证明是治疗颈动脉狭窄安全、有效的手段，可以有效地预防脑卒中的发生，目前仍被当成衡量其它干预手段的“金标准”。其适应证包括：

　　（1）症状性颈动脉狭窄，狭窄程度>50%，且估计围手术期卒中或死亡率＜6%；

　　（2）无症状颈动脉狭窄，狭窄程度>70%以上，且估计围手术期卒中或死亡率＜3%；

　　（3）在老年患者中，尤其是血管条件不适合介入治疗的，建议首选CEA；

　　（4）2周之内的TIA或卒中，在没有禁忌证的情况下，建议早期行血管重建。

　　·标准颈动脉内膜剥脱术：

　　·颈动脉内膜剥脱+补片成型术：

　　·翻转式颈动脉内膜剥脱术：

　　·剥除的颈动脉内膜及颈部切口：

　　介入治疗

　　颈动脉支架植入术（CAS）最早由Marks医师于1994年报道。CAS不仅和颈动脉内膜剥脱术（CEA）一样有效，而且属于微创手术。随着介入器材的不断改进和术中脑保护装置的应用，CAS的手术安全性不断提高，并发症率不断降低，一系列的大规模临床随机对照研究也证实了CAS的非劣效性。对于一些不适宜行CEA手术的患者，CAS已经成为首选术式。CAS适应证与CEA基本一致，但CAS更适合以下情况：

　　（1）外科手术显露困难的部位；

　　（2）CEA术后再狭窄患者；

　　（3）既往颈部手术史，放射性颈动脉狭窄；

　　（4）对于血管造影提示颈动脉狭窄≥60％、多普勒超声提示≥70％的无症状患者，可考虑行预防性CAS。

北京医院 刁永鹏 李拥军