不用饿肚子不插管？快速康复成手术新理念

　　传统的胃肠道手术，需要术前肠道准备（如导泻、灌肠）、留置胃肠减压直至肛门排气、保留一周以上的胃管、引流管和尿管、每日约3000ml的输液、术后7-10天左右拆线出院等，这一系列的折磨人过程，往往让病人还未做手术就已经开始恐惧。而术前后禁食导致饥饿难耐、机械洗肠引发不适等，更是给患者的生理及心理带来极大的创伤。其实，通过“快速康复”这种种情况都可避免。

　　中山大学附属第一医院胃肠外科中心何裕隆教授介绍，加速康复外科是一种优化的临床路径，采取一系列有循证医学证据的优化措施，优化了围手术期术前、术中和术后的全过程。其核心是针对外科手术所追求的“无应激、无痛、无风险”的目标，以减少手术患者的生理及心理的创伤和应激，减少术后并发症，促进患者术后快速康复，改善患者就医体验，缩短住院时间。

　　患者围手术期不需要再饿着肚子

　　手术前为了减少可能的术中呕吐和误吸，医护人员要求患者在手术前8~12小时就不能吃任何东西，让患者在饥饿中慢慢等待自己被送到手术室进行手术，并在饥饿中接受手术。对患者来说，这个过程是很难受的，这本身也是一种打击。“打个不太恰当的比方：就像要上战场了，不当要让战士饿着肚子上战场，而且还要饿着肚子战斗，这是很不人道的。”中山大学胃肠外科中心副主任医师谭进富说道。

　　但是加速康复外科彻底改变了这种理念，不能让病人饿着肚子做手术。对于没有胃肠道梗阻的病人，手术前10 小时给病人喝10%的葡萄糖或其他碳水化合物溶液1000毫升， 手术前2小时再喝同样的溶液500 毫升。相当于手术前患者总共进食了150克葡萄糖，使患者既补充了能量，又补充了水分，患者不会觉得口干，也不用饿着肚子等待手术和接受手术。由于液体在胃内大约30分钟就可以排空进入小肠，术前口服葡萄糖或其他碳水化合物溶液不会增加术中呕吐或误吸等并发症发生率。另外由于手术前已经口服了1500毫升液体，就可以明显减少手术中的补液量，这样也能减轻病人术中和术后机体的水肿，加速患者康复。

　　而手术后，一般病人要等到肛门排气（放屁）后才开始给病人喝水，通常要等到术后第3~5天，以后逐步过渡到进食汤水、稀粥、面条等饮食。因此传统手术患者，除了手术前要忍受饥饿之苦外，手术后不但要忍受手术切口疼痛之苦，全身留置各种管子之不适，还至少要忍受3~5天饥饿之苦。

　　现在，手术后6小时，待患者清醒后，患者就可以开始喝少量温水，每次20毫升，每2小时一次。术后第一天患者就可以开始喝肠内营养粉溶液，每次喝50毫升，每2小时一次。术后第二天进一步增加口服肠内营养粉溶液的量，术后第三天开始喝粥，术后第四天开始吃面条，同时停止静脉补液。这样不但没有增加患者术后恶心、呕吐、吻合口瘘等并发症，而且让病人的精力、体力得到迅速恢复，让病人的术后体验得到明显改善，患者的恢复明显加快，术后住院时间明显缩短，医疗费用明显降低。

　　患者术后疼痛需减轻、不用插管要早下地

　　在对5000多例胃肠外科手术患者调查发现，有将近6成的患者会存在中度以上的疼痛，之前，不少专家认为是不可避免，甚至有必要的。“但有的疼痛非常厉害，让患者疼痛难忍，无法入睡，甚至大汗淋漓，痛不欲生。胸部和上腹部手术后疼痛，使患者自觉或不自觉固定胸肌、腹肌和隔肌，不愿深呼吸，促成肺膨胀不全。活动减少，引起静脉淤滞、血栓形成和栓塞。术后疼痛也会致儿茶酚胺和其他应激激素的释放，引起血管痉挛，高血压，严重的发生中风、心肌梗死和出血。术后疼痛极大地影响了病人的术后体验，严重影响了术后病人的康复。”

　　谭进富表示，此前术后疼痛的传统处理方法主要是给予杜冷丁肌肉注射。打一针能管半个小时至一个小时。当患者再次疼痛时，医师通常会说，做完手术哪有不痛的？用针头打针都会痛，何况这么大的一个伤口，而且反复打杜冷丁会成瘾的，忍忍吧。比如一个开刀阑尾切除手术，手术切口长度只有6厘米左右，但足以让病人术后剧烈疼痛持续超过48小时，病人因疼痛无法睡眠，甚至连一分钟都不能睡，病人不敢活动，不敢转身，更别说下床活动。

　　现在，加速康复外科采用多模式镇痛，包括切开皮肤前和缝合关闭手术切口前皮下注射罗哌卡因等局部麻醉药物，手术前后静脉使用非甾体类消炎药类药物，术后口服乙酰氨基酚，对于大手术，加上静脉或者硬膜外持续或患者自控式镇痛泵，几乎能让患者达到术后轻度甚至无痛程度。这种多模式镇痛明显降低了病人术后疼痛的程度，极大地改善了病人术后体验，促进了病人早期活动，早期进食，明显加速了病人术后康复。这种多模式镇痛摒弃了传统手术后常用镇痛药物，如杜冷丁、吗啡、曲马多，这些药物都有抑制肠蠕动恢复的副作用，避免使用这些药物进一步加速了病人术后肠蠕动的恢复。也促进了病人的加速康复。

　　此外，传统胃肠道及肝胆手术后通常会留置胃管，尿管，一根甚至多根腹腔引流管，必要时也会留置空肠营养管等。但在加速康复外科，结合腹腔镜手术甚至机器人等微创手术，手术越来越精细，创伤越来越小，术中要求尽量减少各种管道的留置，比如结直肠手术后几乎不留置胃管，尽量不留置腹腔引流管，如有留置，也尽量根据病人病情尽早拔除各种留置的管道，减少对病人的干扰，减少给病人带来的不适，加速病人的康复。（通讯员：李绍斌、彭福祥）