李笑天教授：产前筛查与产前诊断领域的新进展

　　近年来，我国每年出生的1600万到2000万新生有20万到30万为先天性畸形，加上出生后数月和数年才显现出来的缺陷，因此在我国每年发现的先天性残疾儿童高达80到100万人，出生缺陷已经成为我国婴儿死亡的主要原因，严重影响国民经济的发展，成为一个社会公共关注的问题。本次U国际时讯邀请到复旦大学附属红房子医院李笑天院长给广大读者介绍当前我国出生缺陷和产前诊断领域研究进展。

　　根据我们国家的出生率和发病率，每年有60到80万出生缺陷人群。导致出生缺陷诊断出的人数增多，其原因有很多，第一，环境等各方面因素不断恶化，导致出生缺陷率增加；第二，出生缺陷的比例增加；第三，随着科技发展，产前诊断水平的提高，原本未被发现的疾病现在很容易被检出。例如，以前先天性心脏病在产前无法诊断，出生后才会发现，而现在，较为严重的先天性心脏病在怀孕期间就被诊断。

　　当今，国家也越来越重视产前诊断，原因有如下几方面。第一，随着2015年二胎政策的开放，将会有一批高龄产妇，这些人群需重视产前诊断。第二，随着大家生活水平提高，人们分娩时除了关注安全性，还会更加关注健康，希望得到一个健康优质的孩子，进而对产前诊断的需求增加。第三，科技进步促使胎儿畸形产前诊断和筛查成为可能，尽早诊断，尽早获益。

　　可从以下方面分析科技进步对产前诊断的影响。第一，影像学和超声技术的不断发展，胎儿的结构功能越来越清楚，很多原来不知道的疾病现在都能诊断。第二，影像技术核磁共振的广泛应用，诊断计量的核磁共振对胎儿没有明显的副作用，因此胎儿的结构畸形得到诊断。第三，遗传技术的发展，通过羊水对染色体进行检查。近年来随着基因组学、代谢组学、蛋白组学、分子生物学的快速发展，为产前诊断的筛查和诊断提供了不少快速、准确、有效、可行的先进方法。

　　在需求增加和技术发展这两大背景下，胎儿疾病的产前诊断、筛查、治疗都成为可能，所以，这个学科方兴未艾。现在有人提出一个医学叫胎儿医学，概念是，胎儿可以生病，而我们可以了解他疾病的进展，甚至进行治疗。

　　产前诊断有其自身特点，与我们常说的内科、外科不同，例如头痛，可以去医院检查，然而胎儿的疾病无法知道，它有三个特征，第一，胎儿畸形发病率低，每种疾病的发病率从百分之一到万分之一不等；第二，胎儿疾病临床表型难以观察，妈妈难以感觉到孩子生病与否，只能感觉到胎动，胎心快慢，这与胎儿畸形无关，第三，不可预知性，很多高危因素与出生缺陷有关，但高危因素与出生缺陷是两回事，例如，风疹病毒会导致畸形，但感染风疹病毒不一定畸形；畸形可以遗传，但遗传的过程也是风险比率的问题。所以说高危因素与出生缺陷不是一个问题，比如先天性室缺或房缺，胎儿在母体时发现了，出生之后就治愈了。一个严重的先天性心脏病和室缺，它们愈后不同，要根据不同情况进行判断。

　　基于以上三个特点，不可预测、发病率低和无典型特征，产前诊断的整体策略是筛查，诊断和随访。例如，唐氏综合症，唐氏在人群中发病率是千分之一，35岁以上大概是三百分之一，35岁左右是二百到二百五十分之一。一般通过血清筛查，通过抽取妈妈的血，三个指标，首先设一个标准，正常人群里，假阳性率控制在5%以内，这是唐氏的检出率，早唐筛查，唐氏的检出率在80%-90%之间，孕中期是60-70%之间，查出发现高危（高危不一定有病），然后去做羊水穿刺。除了早唐/中唐筛查，最近又有NIPT技术，这个指标保证假阳性率在1%以下，检出率在99%以上，如此高的检查指标，如果作为筛查指标，可以大大提高唐氏的检出率。但可以把价格进一步下降，作为筛查指标必须符合简单、方便、可重复，同时廉价，以保证全民筛查。

　　还有胎儿的结构畸形，比如无脑儿，神经管畸形，先天性心脏病，这又是另外一套筛查策略，18-24周期间的胎儿，可以从大到小的观察他的结构。例如，发现脑扩张，假如标准定在10NIPT毫米，＞10毫米可能异常，异常有几种可能，越来越严重会发展成脑积水。要先筛查再诊断，随访。除了筛查发现脑扩散，还要看脑积水与染色体疾病有无关系，要做羊水穿刺，脑子扩散会不会有其他畸形，比如，是不是病原神经管畸形，这就非常严重，所以要去诊断。全方位筛查以发现问题所在，诊断是针对异常全方位的思考，诊断之后要去随访。

　　先天性心脏病是发展较快的。超声技术不断的发展，胎儿的心脏结构的诊断越来越成熟，他是一个比较复杂的过程。如有显性高危因素的人，在大基因筛查发现心脏三到四个切面（腔心切面，残缺切面，左、右室流出道切面，大血管切面）有问题，接下来要诊断他是什么类型的心脏病，要做5到8个切面的心脏结构检查，一旦确定胎儿心脏结构有问题，要全方位诊断，看是否有其他畸形，如心脏外的畸形，如果有就考虑是否有综合症，反之，考虑是否有遗传问题，要做染色体基因检查，再综合判断愈后怎样、成功率多少、要做哪些手术、后果怎样，要全面评估，这是更加复杂的筛查，诊断，随访，愈后评估过程。

　　产前诊断会越来越成熟，应用越来越普遍，特别是在大城市已相当普遍，出生缺陷的预防和防治、产前诊断应该是全民的，这一技术的成熟和推广还有很长的路要走，还有很多的事要做。此外，临床医师应加深对染色体病的认识，综合各种筛查、诊断方法，提高染色体病的产前诊断水平，对降低出生缺陷很有必要，亦是社会的需求。