“大病不出县”还很难

　　受访专家：

　　国家卫生计生委卫生发展研究中心医疗保障研究室副主任 顾雪非

　　中华医学会全科医学分会前任主任委员 祝墡珠

　　近日，国务院办公厅印发的《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》（以下简称《意见》）指出，要全面提升县级公立医院综合能力，到2017年，基本实现大病不出县，县域内就诊率到90%左右，并表示要以强基层为重点，完善分级诊疗服务体系，加强基层医疗卫生人才队伍建设。

　　往上走，基层病人流失大

　　国家卫生计生委卫生发展研究中心医疗保障研究室副主任顾雪表示，分级诊疗肯定是我国的发展趋势，但它的真正实现还需要时间。2017年能否让大病基本上不出县，与大病的定义、基层医疗水平的发展、其他政策的配套等都有关。

　　目前很多地方，病人在明显地向上流动。以江西省抚州市某县为例，以前村民生病多在村卫生室、镇卫生院解决，而现在蜂拥而至的患者流，已导致当地的县人民医院成为重要的堵车点。该县有位乡村医生曾对记者坦言，很多村民抱怨他看病畏首畏尾，吃完他的药不像以前那么管用，还动不动就推到县医院。此外，该县经济水平有所发展，加上开通了到南昌的高铁，只需1小时左右的交通时间，越来越多的患者前往南昌看病。

　　顾雪非说，这个例子确实很典型。一方面，收入增加、交通便捷等因素，促使病人愿意选择更高级别的医院；另一方面，基层医生尤其是乡镇一级的医生受绩效工资、基本药物制度等影响，工作积极性不高，他们比以前更不愿意承担风险，从而将大量的病人往上转。相对来说，从“乡镇到县城”的患者流，比“从县城到省市”的患者流更庞大，且问题更严重。

　　在顾雪非看来，每个人看病肯定都希望找最好的医院、最好的专家，让他们主动选择在基层、社区就诊很难。也正因此，分级诊疗在很多发达国家都是强制进行，比如在英国、美国实行的都是“分级转诊”制，病人看上一级医生必须由家庭医生或社区医生转诊，如果“越级”，则要自己负担昂贵的医疗费。我国在1998年以前，公费医疗、劳保医疗实行的也是强制转诊制度。不过，当年的医疗保险制度改革后，劳保医疗患者看病就放开了，“越级”看病变得很容易，这也在很大程度上导致就医的无序化。

　　缺人才，“守门人”作用受阻

　　“要真正实现分级诊疗，提高基层医生的能力是重点，也是难点，”顾雪非说，这一方面靠人才流动，另一方面靠人才培养，后者可能比前者更重要。医学是经验科学，要想培养出好医生，还是得多看病。

　　《意见》也指出，要加强基层医疗卫生人才队伍建设，实现城乡每万名居民有2~3名合格的全科医生，发挥全科医生的居民健康“守门人”作用。令人遗憾的是，我国全科医生制度目前也问题重重。在今年9月初召开的“中国全科医学大会”，世界卫生组织总干事陈冯富珍就呼吁，要改变全科医生“二等公民”的身份。