分步切除转移性肝癌 5年生存率将达40%

    复旦大学附属肿瘤医院在大肠癌多学科综合诊治平台上，日前成功为一例直肠癌术后肝转移患者，通过二次“剿灭”的方法，切除了布满转移病灶的肝脏，为传统意义上不可切除的转移性肝癌，找到了手术根治的机会，预计此类患者术后5年生存率将达到40%。结直肠癌肝转移，难治

　　约有25%的肠癌患者分别在初诊时或在后续治疗过程中发生肝转移。多数患者的肝转移多表现为多发性的肿瘤病灶。临床中接受传统化疗和姑息治疗的患者，中位生存期仅为18个月。

　　6个月前，51岁江苏在沪打工患者老张，被诊断为“直肠癌伴肝脏多发转移”。我院大肠外科给他实施了根治性手术切除。鉴于其疾病病程属于中晚期，主刀医生、大肠外科副主任徐烨教授给他制定了详尽的术后化疗方案，试图清除远处转移病灶。

　　经过4个周期的化疗给药后，患者经CT影像学评估后发现，肝脏转移病灶非但没有缩小，反而有继续变大的趋势，主要转移病灶集中于右肝，左肝仅有3枚转移结节。

多学科联合讨论，可试

　　在每周一次多学科疑难病例讨论会上，老张这个疑难病例被搬上了讲台。来自多学科综合诊治团队的化疗、放疗、手术医生各抒己见。大家试图在讨论中找到一个患者获益比最大的一个治疗方案。

　　“继续盲目持续的化疗，不仅患者不能够从中获益，相反还将承受更大的经济负担。”化疗专家们一致认为。团队首席专家蔡三军教授说：“明知前面是死路，我们就不要去闯了，这么多的学科专家都在，大家看看是不是能够独辟蹊径呢？”

　　随即，大家将目光转向了肝脏外科主任王鲁教授，“您觉得有可能将转移病灶手术切除吗？”蔡三军教授问道。

　　王鲁教授结合影像诊断中病灶所处的肝脏位置后提出，可以试一试ALPPS手术（联合肝脏离断和门静脉结扎的两步肝切除术）。该手术通过调整改变肝脏血流，促进正常肝组织再生，以最大范围切除肝肿瘤，提高切除率。现在该技术多应用于治疗结直肠癌肝转移病例。世界上仅有少数医院的肝脏外科成功开展过该类手术，国内医院开展甚少。

　　文献报道，截止2013年年末，全球开展ALPPS手术仅200余例。围术期死亡率10-15%，手术并发症率40%，手术风险高于常规肝癌切除手术。目前文献中报道手术失败的病例多是由于严重的腹腔出血或感染，致使健侧肝脏增生尚未完全，便仓促二次手术所致。

　　临床实战环节，挑战

　　肝脏转移患者由于接受过长期化疗，肝脏损害严重，失去了手术根治切除的机会。另外，造成手术切除率较低的主要原因是，肿块累积的肝脏体质范围。有的肿瘤在技术层面虽然可以切除，但如果残留下的正常肝脏体积小于40%的“警戒线”，便会难以维持肝脏术后正常代谢功能，依旧不能实施手术切除。

　　理论上，手术医生只需将老张将右半个肝脏切除+左边肝脏局部病灶切除，便可以“清除”肝脏中的所有肿瘤病灶。但，左半个肝脏体积过小，手术后残余肝体积仅占全肝体积的26.7%，公斤体重比率仅为0.42%，而正常人所必须的体重体积至少0.6%。“盲目的手术切除，极易导致术后肝脏代谢功能失效和各类并发症的发生。”多学科团队外科专家说。

　　两次手术“剿灭”，成功

　　王鲁教授和其团队决定采用“分步实施”的方法对老张肝脏“动刀”。对此，他形象地将手术过程做了一个描述：“我们首先将左右肝脏进行分离，把‘好人’和‘坏人’分开，然后将提供给‘坏人’给养的通道给切断，进而使右侧肝脏快速萎缩。同时，保留肝脏的肝动脉、肝管和肝静脉，保证其充分发挥肝脏功能，并有助于加强左侧肝脏的“营养供给”数量，让它能够在短时间内迅速‘长胖’，为以后手术切除后留下足够体积的肝脏做好事先的‘储备’。”

　　4月中旬，团队为患者实施“门静脉右支结扎+左右肝劈离+左肝肿瘤射频消融+胆囊切除术”。手术中，患者肝脏有典型的化疗后“蓝肝”表现。手术后，患者的肝功能指标正常，七天之后CT检查发现，左侧肝脏体积明显增大，预估手术后残余肝脏体积约占全肝体积的34%，已接近40%的“达标线”。首次手术后近一个月，患者左半肝体积从术后320ml增长至476ml，达到40%的“安全线”，符合开展第二次手术的安全标准。

　　5月下旬，王鲁教授再次为患者进行二期手术，将弥漫众多肿瘤病灶部位的右半侧肝脏完整切除。手术后患者康复顺利，肝功能指标正常，癌胚抗原水平从术前270ng/ml降至25ng/ml，复查CT后全肝未见肿瘤残留。

　　肝脏转移都能切，未必

　　“并非所有的肠癌肝转移患者都适宜选用此项治疗手段”王鲁教授说，“由于患者必须短期内接受两次手术，所以要求患者的身体状态足够好才可以承受。”

　　对于大肠癌肝转移的患者，蔡三军教授建议，当患者在传统化疗耐药情况产生或者无效时，我们应该积极寻求新的治疗方法。肝脏手术切除是一种唯一可以获得根治和长期生存的有效手段。但是具体选用哪种最为合适的治疗手段，则需要多学科团队的共同研讨。

　　“多学科讨论并不是多个学科专家机械地坐在一起”蔡三军教授说，“即便对于那些中晚期肠癌患者，我们也会想方设法，结合每个个体身体、经济等综合情况，挑选疗效获益比最大的治疗方案，以此不断提高各个分期肠癌患者的治疗效果。

指导专家：

　　王鲁，主任医师，复旦大学附属肿瘤医院肝脏外科主任。复旦大学（原上海医科大学）临床医学博士学位，从事肝胆外科25年，完成各种肝脏手术数千例，包括各种高难度肝切除及肝移植手术。探索了新的手术技术，如解剖性肝切除以提高肝脏手术的安全性和根治性。作为术者已完成腹腔镜肝脏手术600余例，在国内处于领先地位。