沪六院樊友本主任谈“诊病”--仔细仔细再仔细

　　走上医生的岗位已经近30年，经手诊治的患者不计其数。多年的临床工作，让我对医生的内涵有了更多的理解。如果写文章写错了几个字，可以修改重新写，但是，作为医生，如果在判断上错了，就可能造成误诊或漏诊。这种错误有时是很难“修改”的，还可能失之分毫，谬之千里，会给患者带来终生遗憾。所以，以愚之见，当医生的在接诊中，一定要仔细仔细再仔细。医生这个职业，有时很象侦查兵，在患者同病异症，同症异病面前，如何去伪存真，根据蛛丝马迹寻找疾病的元凶，对临床医生是不小的挑战和考验，按照常规的思路有时会走进死胡同，换个思路就能柳暗花明。因为医生面对的是一个个活生生的生命，生命的宝贵决定了医生的责任实在是很重的。

　　记得有位张先生，他病史情况是，49岁，曾在1984年起先后患上肝炎。肝病治愈后，在一次体检时血液化验发现肿瘤指标CEA（癌胚抗原）轻度增高，按照常理，这项检查指标异常是和消化系统肿瘤有关。

　　此后，在一年半的随访时间里，张先生主动配合检查，他坚持着做了3次腹部CT检查、5次肠镜和5次胃镜检查，均未见异常。张先生想到自己年青时候生过“甲亢”，现在会不会再有什么病变？他就试着到我们医院内分泌代谢科就诊，超声检查发现他颈部有个小包块。

　　内分泌代谢科的医生约我去会诊，了解了张先生的病史后，我仔细检查触摸，发现他的左颈部确实可触摸到一个大约10×15 mm的无痛肿块。由于CEA升高主要与胃肠道肿瘤特别是肠癌相关，一般与甲状腺结节无关。张先生已经做了多次胃镜肠镜检查排除了胃肠道肿瘤，但是，我不放心，为什么他的CEA升高？总应该有个解释吧？问题到底在哪里？我请张先生留下联系电话先回去，我对他实话实说，我说给我一点时间，我需要查找资料求证。文献是有报道，极个别患者CEA升高与一种很少见的甲状腺髓样癌有关联。

　　后来，我通知张先生进一步检查，发现其降钙素也同时轻度升高；颈部彩超和CT检查发现左侧甲状腺10×12 mm实性占位，ECT（单光子发射计算机断层检查）显示左侧甲状腺凉结节，我高度怀疑张先生患的是甲状腺髓样癌。

　　换个思路后基本明确张先生CEA升高的缘由，我们拟定了治疗方案，我和团队同仁一起为他实施了“双侧甲状腺全切术＋左侧中央区淋巴结清扫术”。术中冰冻和病理切片检查证实张先生患“左侧甲状腺髓样癌”（8×9×8mm），淋巴结未见转移，属于早期癌症。张先生手术治疗及时，术后恢复良好，术后降钙素检测立即正常，CEA检测不久逐渐下降至正常，随访十多年至今亦正常。

　　一位外地高龄患者因甲状腺结节慕名转诊让我做甲状腺手术，但我仔细询问病史时发现患者说话有点声嘶，追问其家属得知患者晚上经常出现呼吸困难，难以平卧的现象，考虑甲状腺结节不是主要问题，让患者作了喉镜检查，真的发现其气管内声带下方喉部有肿块，及时正确手术后痊愈。

　　一位曾有胃出血史经胃镜检查考虑早期胃癌的老年患者转诊到我院时，病人诉仍有便血和肛门不适，遂做简单肛门指检发现患者合并直肠癌，施行了胃癌和肠癌手术。其实，老年患者合并两个以上重要疾病并不少见，如果医生仔细些就可以减少漏诊的发生。

　　除了医生必须尽可能的仔细外，作为患者在就诊时向医生表述病情时最好也能详细些，比如“疼痛”的表述，是象针刺样呢还是刀割似的，疼痛是否有规律，如果能够将自己观察的病症详尽地告诉医生，无疑对医生的诊断是非常大的帮助，提供了非常有意义的依据。

　　一位患者因胆囊结石曾做过腹腔镜胆囊切除术，术后常常还会背部疼痛而且还伴消瘦。来就诊时他坚持说胆囊手术后并不影响他的营养吸收，消瘦一定还有原因，让我帮助他好好找找消瘦的原因。我考虑他术前已做胃肠镜和腹部CT检查，一般不会漏诊胃癌、肠癌甚至胰腺癌，建议他进行胸部CT检查，结果发现了“右下肺癌”，这样也就找到了消瘦的病因，并可以解释其疼痛的原因。如果不是这位患者的坚持，也许“消瘦”这个相对不重要的表象，就掩盖了严重疾病的真相，延误了及时的治疗。

　　一位老太太向我述说右膝疼痛，就是因为她述说病情非常详细，后来检查证实为其是因患“右骨盆后腹膜肿瘤”压迫到腿部的神经所致。所以，有些患者产生疾病的症状部位和发病器官不一致，导致误诊不少见，笔者多次发现全身骨痛、反复骨折或肾结石，实际上是有颈部摸不着的小小甲状旁腺发生小病变所致。

　　因此，“看病”是需要医患双方的仔细，选择合理的检查，进行认真的思考，不仅做好诊断，有时还要“逆向思维”做好鉴别诊断，才有可能水落“病”出，达到百战百胜。

　　不可否认，正确的诊断是治疗病人的先决条件，是成功的一半。现代医学检查包括化验、超声、CT、核磁共振成像、各种造影等在疾病的定性和定位诊断虽发挥着越来越大的作用。但人体疾病是复杂多样的，一定要耐心询问病史，认真体检，合理利用检查，仔细琢磨分析，调整思路，辨别真伪和因果关系，防止漏诊误诊，做到“对症下药”，造福病人。（作者：樊友本 上海交通大学附属第六人民医院普外科主任医师、硕导)