郝学志：小细胞肺癌的整体治疗、药物治疗

　　在5月22日举办的医学科学院肿瘤医院“健康大讲堂”活动中，肿瘤内科副主任医师郝学志为大家详细讲解了小细胞肺癌的整体治疗、药物治疗知识。

　　目前，无论是在全世界、还是在中国，肺癌都是发病率和死亡率最高的疾病。最新的“中国肿瘤调查”发现，肺癌排在恶性肿瘤发病第一位，有明显增加的趋势，其中城市居民发病率高于农村。不仅发病率高，肺癌的死亡率也很高。和其他高发的肿瘤，如结肠癌、乳腺癌相比，它的死亡率是其他几个癌种的死亡率之和。

　　肺癌从病理角度来说主要分为腺癌、鳞癌、小细胞癌等几个亚型，此外还有大细胞癌和其他一些比较新的分型。总的说来，最多见的是腺癌。肺癌发病的首要因素是吸烟，各类研究证实，87%的肺癌病例和吸烟相关，吸烟人群患肺癌的可能性是不吸烟人群的24倍。

　　低剂量螺旋CT的Ⅰ期肺癌检出率85%

　　郝学志建议，有吸烟史的55岁-74岁的人群作为肺癌的高危人群，应每年接受影像学检查筛查肺癌。随着影像学技术和细胞学病理技术的发展，影像学检查已从原来的有创性发展到了现在的无创性。X光片、低剂量CT、核磁共振、PET-CT等检查都可以早期发现肺部肿瘤。

　　目前比较推荐的早期诊断手段是低剂量螺旋CT，大规模的临床研究显示，低剂量螺旋CT对于肺癌的早期筛查可以降低20%的肺癌病死率，因为它能发现很多常规胸片发现不了的病灶。

　　现在的查体往往是用胸片作为检查手段，这就导致了不少的漏诊病例，使患者丧失最佳治疗时机。低剂量螺旋CT可以发现85%的Ⅰ期肺癌，给了患者一个根治的机会。

　　适合手术治疗的仅20%左右肺癌患者

　　肺癌治疗总体来讲分为局部治疗、全身治疗、辅助治疗。局部治疗主要是外科治疗和放射治疗；全身治疗是化学治疗和分子靶向治疗；中医治疗和免疫治疗也对肺癌治疗有所帮助。

　　对于肺癌的治疗，大家更重视综合性，即几种治疗手段的协同性。什么样的患者需要什么样的治疗手段和方案，这都和患者发病时的病理类型、病理分期有关系。

　　郝学志介绍，目前，外科手术治疗是肺癌治疗首选的、最重要的治疗方法，因为它能够最大范围地切除肿瘤病灶、转移淋巴结，以及受侵的组织，是最能够达到根治目的的治疗手段。如果分期比较晚的话，则只能做放疗和化疗。

　　其实真正适合早期手术治疗的只有20%左右的患者，因为多数肺癌患者并不是早期查体发现的，而是有了远处转移才就诊。郝学志说，在临床中，Ⅰ到Ⅲ期的非小细胞肺癌患者如无并发症、手术禁忌症、年龄的限制以及脏器功能的限制，都应积极接受手术治疗。

　　小细胞肺癌只有极少数患者适合手术治疗。因为小细胞肺癌是一种恶性程度非常高，特别容易出现远处转移。只有做各种影像学检查，确认是真正的Ⅰ期小细胞肺癌，才有可能通过手术治疗达到根治。

　　放射治疗：以最小损害赢取最大效果

　　放射治疗是一种非常重要的局部治疗手段，是应用不同能量的射线和照射方法对肿瘤局部进行照射，以杀灭肿瘤细胞。目前，放射治疗技术发展迅猛，各种新的治疗手段都可通过对患者正常器官和组织的最小损伤，给予肿瘤组织最大的治疗剂量，以便更好地消灭肿瘤。

　　郝学志说，患者是否适合做放射治疗一般是患者和医生协商解决。有些患者处于ⅢA和ⅢB期，可以通过放疗进行根治性治疗。还有一部分晚期患者，出现了脑部转移、骨科转移、肺部转移等，也可通过放射治疗给予辅助性治疗。

　　放射治疗对患者体力状态和肺功能要求较高，病变也应尽量局限于胸腔内，这样的患者放疗效果才会好。

　　基因检测使非小细胞癌治疗进入个体化时代

　　郝学志强调，医院十分重视多学科综合治疗。对于肺癌治疗，建立了有针对性的，包括内、外、放疗、病理、影像科等多科医生参与的肺癌综合查房制度，目的是对肿瘤进行综合治疗。

　　具体含义是，根据患者身体状况、肿瘤病理类型和细胞分化程度、患者免疫功能状态、患者跟肿瘤的基因突变状态、病变侵犯的范围、肿瘤的分子生物学检测……等很多因素综合考虑，给患者制定合理严密的治疗方案，这是我们医院的特色，也是目前治疗肿瘤最合理的治疗手段。

　　真正能够接受早期肺癌手术根治的患者只有20%，并不多，绝大多数是晚期非小细胞肺癌患者。近十年来，非小细胞肺癌的药物治疗有非常大的进展。原因除了化疗药物的进展外，有更多的是分子靶向药物进入临床，使患者短期内得到疾病缓解。

　　2000年后，由于靶向治疗药，如吉非替尼、厄洛替尼、埃克替尼，还有目前大陆未上市药阿法替尼等药物进入临床，患者整体生存时间明显延长。

　　可以说，晚期非小细胞肺癌已经进入基因分型的个体化时代。随着基因的检测和有针对性的基因突变抑制剂进入临床后，肺癌的治疗有了非常大的进展。目前，基因突变的靶点用得最多的是EGFR基因突变，它在肺腺癌中能占到40%的突变率，也是东方人群非小细胞肺癌的突变。它的针对性药物就是易瑞沙、特罗凯、埃克替尼等，它们可以有效针对EGFR的突变。

　　除此以外还有ALK基因突变，针对性药物是克罗替尼。虽然突变率比较低，但有效寿命是非常高的。基因检测和药物进入临床真正使非小细胞肺癌的治疗进入个体化时代。

　　当一个患者来就诊时，医生非常重视的是病理诊断和分子基因突变监测。患者也应积极配合医生接受基因检测，并对后续治疗产生好的、明确的指导作用。

　　化疗在晚期肺癌治疗中仍不可替代

　　化疗在晚期肺癌治疗中，仍然有非常重要的地位。有患者认为：靶向治疗是不是就最后一招了？任何其他药物就没有作用了？其实不是。化学治疗可以取得30%—40%的患者肿瘤能明显缩小，还可能有50%-60%的患者就此处于疾病稳定状态。它和靶向药物并无交叉性和重叠性，不是哪一种就能代替另一种。只有两种有效手段能够很好地结合起来，才能够给患者更长的诊疗时间。

　　目前晚期肺癌常用方案是铂类方案。铂类是非常重要的治疗药物，虽然它是引起恶心、呕吐；骨髓抑制最严重的药物，但是铂类的治疗作用是不可替代的。目前的标准治疗方案是铂类跟培美曲塞、吉西他滨、多西他赛、长春瑞滨、紫杉醇……等药物的组合。

　　通过有效的基因检测，初治患者如果出现EGFR基因突变，那么医生会建议首选TKI靶向治疗，其有效率比较高，缓解疾病进展；如果患者没有突变，还是应该做经典的化疗。

　　容易出现EGFR基因突变的人群为不吸烟的东方女性肺腺癌患者。如果患者有EGFR基因突变，那么使用TKI药物的有效率能达到50-70%，生存率也会提高，并很快改善患者的生活质量。

　　另外一种情况，如果患者身体状况比较好，没有检测出基因突变，这部分患者应该怎么办？这部分患者往往分为两类，一类是鳞癌患者；一类是非鳞癌患者。他们各自的化疗方案为：

　　鳞癌：铂类联合多西他赛、吉西他滨、长春瑞滨、紫杉醇。这是最常选择的一线鳞癌治疗方案。

　　非鳞癌：铂类联合培美曲塞、多西他赛、吉西他滨、长春瑞滨、紫杉醇。这部分患者的可选药物多了一种培美曲塞，其疗效好、耐受性高、可以长期使用。培美曲塞是目前维持治疗中特别重要的一种化疗药物。

　　郝学志说，肺癌是一种全身性的疾病，比较容易出现远处转移。如果有可能，患者应尽可能接受在询证医学引导下的规范治疗，由医生根据患者的病理类型、病理分期、身体状态等因素，给患者制定最适合他的综合治疗，合理地有效地治疗疾病。

　　有很多靶向药物进入临床，对患者是一个好事情，会有更多的治疗选择。

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