老年人，冠心病帽子别乱戴

　　经常遇到有些老年人一旦出现胸闷、胸痛、心慌、心悸等不适，便认为自己得了冠心病，反复求医问药，严重者诱发焦虑抑郁。

上海交通大学附属第六人民医院老年病科主任医师黄高忠指出，实际上，上述症状并非心脏病所特有；再说心脏病的类型也很多，与冠心病有类似症状的疾病不少，但治疗方法截然不同。

　　冠状动脉粥样硬化性心脏病，简称冠心病，是指因冠状动脉狭窄，供血不足致心肌缺血而引起的心肌功能障碍和（或）器质性病变。临床分为隐匿型、心绞痛型、心肌梗死型、心力衰竭型（缺血性心肌病）、猝死型五个类型。其中最常见的是心绞痛型，最严重的是心肌梗死和猝死两种类型。

　　心绞痛是一组由于急性暂时性心肌缺血、缺氧所引起的症候群：典型的表现为胸部正中或偏左侧压迫窒息感、闷胀或隐痛不适感，疼痛不适常放射至左肩、左臂前内侧直至小指与无名指，可伴或不伴有虚脱、出汗、呼吸短促、忧虑、心悸、恶心或头晕症状，一般持续1-5分钟，偶有长达15分钟，可自行缓解；有时，疼痛不适在心脏负担加重（例如体力活动增加、过度的精神刺激和受寒）时出现，在休息或舌下含服硝酸甘油数分钟后即可消失。心肌梗死是冠心病的危急症，通常多有心绞痛发作频繁和加重作为基础。临床上表现为突发胸骨后或心前区剧痛，向左肩、左臂或他处放射，且疼痛持续半小时以上，常伴有气急、头晕、恶心、多汗。经休息和含服硝酸甘油不能缓解；

　　哪些方法可以判断有无冠心病呢？黄高忠医生介绍，首先，冠心病的基础是动脉粥样硬化，而动脉粥样硬化的危险因素是高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟、年龄，以及肥胖、缺少运动、遗传等，也就是说具有这些因素者容易患冠心病，而如果一个危险因素都没有，冠心病的可能性就较小。就年龄来说，大多数冠心病发生于40岁以上的中老年人，女性绝经期前由于雌激素的保护作用，患冠心病的较少。其次，心绞痛是冠心病的主要临床症状，心绞痛发作时的部位、性质、诱因、持续时间、缓解方式等特点和伴随症状及体征，具有重要的诊断价值。第三，辅助检查是诊断冠心病的重要依据，主要有以下几种方法：普通心电图、超声心动图、心肌核素灌注扫描、冠状动脉螺旋CT扫描（CTA）、冠状动脉造影等。

　　心电图是冠心病诊断中最早、最常用和最基本的诊断方法，心电图使用方便，易于普及，当症状发作时时可及时捕捉其变化情况，并能连续动态观察和进行负荷激发试验（平板运动心电图），以提高其诊断敏感性。无论是心绞痛或心肌梗死，都有其典型的心电图变化。那么，冠心病心绞痛的心电图特点是什么呢？心肌缺血的心电图表现是T波倒置，或ST段水平型或者下斜型压低。如果这种表现出现在症状发作时时，而经休息或含化硝酸甘油片症状消失后恢复至发作前形态，则具有很大的诊断价值。当出现急性心肌梗死时，心电图则出现另一特征表现，如异常Q波，ST段弓背向上抬高，T波高尖继而倒置等。当然，心电图没有改变并不能排除冠心病，不是每个冠心病病人平时（或者发作时）都有心电图改变。

　　冠脉CTA检查时通过静脉注射含碘造影剂对冠状动脉进行增强CT扫描，可以反映血管的狭窄和斑块、钙化等情况，对冠心病具有重要的诊断价值。CTA正常者可以初步排除冠心病。CTA异常者，必要时可以进一步做有创性冠状动脉造影，这是冠心病诊断的“金标准”，而且可以同时进行支架植入等治疗。

　　在初步诊断的同时，应对其他可能引起混淆的情况进行鉴别诊断。因为心悸、胸闷等症状可以见于：①各种其他类型心脏病，如高血压性心脏病、心肌病、心律失常等，后者可见于各种器质性心血管疾病，也可以是一种生理性现象；②其他各器官系统疾病，如感冒，肺病疾病，肝胆、胃肠疾病，甲亢，糖尿病，贫血 等。③更为常见的是紧张、压力、劳累等引起的焦虑抑郁状态，以及更年期综合征等功能性疾病。

　　以胸痛为例，如吸气加重的胸痛则可能是胸膜炎、心包炎、气胸等；体位改变出现的胸痛有可能是颈椎病；持续剧烈胸痛，向背部、上腹部放射可考虑为主动脉夹层；进食及卧位加重的胸痛应考虑胃食管反流；下胸部、上腹部反复隐痛向背部放射，应排除胆道疾病。体表有压痛的要主要有否带状疱疹、肋软骨炎，以及局部损伤。

　　举一男性56岁患者为例，自诉反复胸闷3年，伴心悸、乏力、纳差、失眠，发作无规律，与运动关系不明显。轻度高血压史，无其他危险因素，心电图有轻度ST-T改变，冠脉CTA正常。按冠心病用药效果不佳，反复就医。后经耐心解释，并加用镇静安眠及抗焦虑抑郁药，症状逐渐缓解。

　　不得不提的是，还有一种误区为：病人没有明显的症状，把体检发现的心电图的轻微异常（如长期的轻度ST段改变，T波低平）自认为“冠心病”。有些非专业的医务人员也存在这一认识误区。前面我们已经说过，心电图ST-T波改变并非心肌缺血所特有，这种改变可见于其他器质性心脏病，如高血压病，心肌疾病，心包疾病，电解质紊乱、药物影响，饮食及体位改变，也可见于其他系统如胆道、脑部、肺病疾病等病人，亦可见于正常人。如有些人心电图T波倒置几十年，也没有发现器质性的心脏疾病。因此，如果这些所谓的异常与胸痛、胸闷症状以及其他辅助检查没有关联，千万不能随意扣上“心肌缺血或冠心病”的帽子，以免造成不必要的检查、治疗和心理负担。

　　当然，也不能对其掉以轻心，如一些冠心病患者没有典型症状，尤其是老年人，有时仅表现为胃部不适、恶心、头晕或牙痛、肩臂痛等，这种情况极易漏诊、误诊。所以，当怀疑自己患有时，一定要及时到正规医院就诊，并详细描述胸痛的部位、性质、诱因、持续时间及缓解因素等，积极配合医生做出正确的分析诊断及治疗。