河南濮阳：以机制创新保障“病有所医”

　　在所辖五个县中有三个戴“贫困”帽的河南濮阳市，２０１０年１０月以来通过以“公平就医”为目标的医保改革综合“手术”，以有限财力投入，较好实现了参保患者权益最大化。

　　３年前，濮阳市医保部门在历时５个月的深入调查中发现：现行药品招标机制远未解决药价虚高问题，多数药品、耗材几经流转，价格暴涨十几倍乃至几十倍，“以药养医”等弊端不破除，保费再高也填不满医疗费用大幅上涨的“黑洞”。

　　为破解这些问题，濮阳市社保部门首创了河南省以“优势团购者”身份与药商、社区医疗机构“三方谈判”机制。结果３０种重症慢性病必用药价平均下降１８％，当年直接减轻就诊患者负担７１．６万元。

　　濮阳市人社局长田自岭认为，病有所医是基本民生，为了解决看病难、看病贵的问题，必须要有“涉深水区”、“啃硬骨头”的胆量。

　　为了让患者获得高性价比的医疗服务，濮阳市医保机构以“优势团购者”、“医疗资源拥有者”的地位，对所有公私立医院及执业医师进行医保医师“资质”考试，采用电子手段对医疗行为实时监管。通过实行医保付费方式改革，对境内医院展开“团购谈判”，变“照单付费”为按病种、单元及人头付费，形成了激励、惩戒并重的医疗保险新机制，无论医师、医院谁违规就给谁“断奶”，在确保医疗质量的同时，当年为９４９６名住院患者直接减负４０８万元，人均４２９元，节省医保支出２８３万元，得到社会各界的普遍赞誉。

　　针对长期存在的“小病大养”、过度检查、过度医疗等“顽症”，濮阳市依据《医保医师协议》，以记分方式实行精细化监管，违规医疗费用由医师医院自行负担，情节严重者建议取消执业资格，引导医疗行为主动、合理控制成本，提供规范服务。至今，已对７家医院２１名医师的违规行为予以批评处罚，有效提升了医保绩效，减轻了患者负担。

　　为了解决因病致贫等问题，濮阳市还建立了重特大疾病保障机制，在扩大医保支付范围、提高医保报销比例的同时，与定点医院实行按病种“团购谈判”，变医保、患者双方负担为三方共担。以血液透析为例，职工、居民单次只需分别负担２０元、５０元，年均分别减少个人负担２．８万元、３．２万元。

　　同时，在３８家定点药店对２００余种常用药品实行“零差价”销售，并在河南设立首家为特困重症患者降低起付标准、提高报销比例，免收挂号、门诊检查、注射等８项费用，减少床位费、护理、检验等１０项费用的“平价医院”，两年收治患者８５６人，人均降低住院费用４７８元。

　　通过一系列改革创新，目前，濮阳市职工及居民医保最高报销限额分别达到４０万元、２２万元，医保待遇为职工年均工资和居民年可支配收入的１４倍以上，已位居河南之首，高于现行国家标准。

　　同时，濮阳市还通过设立“百米医疗服务圈”等举措，破解基层医疗机构“门庭冷落”、大医院“人满为患”的问题，基层医疗机构门诊量由２０１０年不足１０万人次增加到２０１１年的１８．９万人次。

（责任编辑：余渭霞）