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关注异地医保 海南、上海等地尝试跨省异地就医结算

2012-05-31 11:25:00人民网A+

  异地看病刷卡报销

  海南省与9省市共16个统筹区签订了异地就医结算合作协议,居民异地看病更方便

  吉林长春市退休职工张桂芝,从1997年开始在海南海口市定居。2010年,张桂芝因糖尿病高血压住院治疗,住院需要支付押金一万元,出院后寄回单位报销,一个月后医药费才能到账。去年,听说海南与长春开展医保异地就医结算,张桂芝赶紧申办了异地就医卡。3月26日,她拿着卡不用交付押金,就住进了定点医院海口市人民医院。而在前年,她的老伴特意回到老家做了白内障胆结石手术,就是因为医保不能异地结算。今年6月,老伴也办了一张异地就医卡。

  自2010年1月1日以来,海南省已与9省市共16个统筹区签订了异地就医结算合作协议,包括广西、贵州、山西、黑龙江、吉林、甘肃及天津、广州、沈阳、南宁、柳州、桂林、大庆、佳木斯、伊春、长春。从2010年5月第一例省际异地医疗结算开始到2011年底,异地结算4700余人次,其中住院730人次,统筹基金支付费用820万元,协查异地就医15例,拒付违规医疗费用13.4万元。

  周成达是在上海居住的江苏镇江人,同样也享受到了异地看病的便利。近日,他来到位于上海市康定路805号上海医保管理中心,填写了相关单据后,不到15分钟,工作人员便为他办妥医药费报销手续。

  周成达与老伴10年前从江苏镇江退休,在上海工作的女儿将老两口接到上海一起生活。随着年龄的增大,慢性病越来越多,老两口每月医药费少则一两千元,多则五六千元。

  “虽然交通方便,但从上海去镇江,既花路费,又费时间,加上我们年纪大了,回去一趟很吃力。不去报销吧,又承担不起。”周老伯说。

  幸运的是,2009年6月1日,上海与镇江两地实现医保互通。两地参保人员在对方城市看病后,可直接在当地报销医药费。

  按照规定,镇江离退休人员在上海异地就医时,统一执行上海医保报销范围及标准,包括药品目录、诊疗项目等。报销时按照镇江医保费用标准,不降低报销比例。在上海就诊发生的医疗费用,直接在上海静安区医保中心“刷卡”报销,由医保支付的费用将直接支付给本人。

  “你看,现在多方便,随时随地都可以来这里报销,再也不用往返奔波,看病更省心了!”拿着半年来的医药费,周成达高兴地说。

  2008年以来,上海市医保部门已先后与浙江的嘉兴、安吉、杭州、湖州等15个城市建立了异地就医委托报销协作机制,创立了跨省市城市间医保经办服务的新形式。仅2011年,协作城市共为上海代办医疗费报销14023人次,报销金额3956万元;上海为协作城市代办医药费报销32432人次,报销金额6820万元。

 

  因地制宜及时结算

  海南结算采取三种结算模式:就医地结算模式、参保地结算模式、点对点结算模式

  为解决异地医保报销的难题,各地创新了很多新经验。总体来看,有两种比较普遍的做法。一种做法是提高统筹层次,如东莞、深圳等地实现医保一元化统筹,解决了“碎片化”问题,给异地医保报销带来便利。另一种做法是实现异地医保结算,即两个统筹地区签订协议,按照协议办法进行结算,比如海南、上海等省份。

  据东莞市医改办副主任王钊鸿介绍,东莞市采用的是一元化医保体系,即将职工医保、居民医保、新农合统一为一种制度,制度、标准、管理、基金调剂使用“四统一”。截至2011年底,全市基本医保覆盖了职工、城乡居民、灵活就业人员、退休人员、大中专学生、非公经济组织从业人员和农民工等各类人员,参保人数为624.56万人。同时,全市社保定点医院、定点药店,包括市、市外,全部实现电脑联网结算,建立起一个异地就医联网结算网络,即时结算率达到99%以上。

  上海市人保局医疗保险处负责人介绍说,上海建立的参保人员异地就医医疗费用委托报销协作机制,目前主要有三种模式:一种模式是代为报销,如浙江嘉兴,由当地医保经办机构代为办理报销手续;第二种模式是委托报销,如浙江安吉,当地医保经办机构承担审核职能,先将报销款支付给报销人,然后定期与上海市医保经办机构结算;第三种模式是联网报销,如杭州、宁波、常州、南通、扬州等,在第二种报销方式基础上实行专线联网,实时掌握医保报销状况。

  据海南省社保局局长王卓介绍,海南是一个外来人口较多的省份。特别是2009年海南国际旅游岛上升为国家战略,来琼定居、度假、投资的人数剧增。据统计,海南房地产购买人群80%以上是内地客户,仅山西、黑龙江两地就有20多万人。省政府拨出专项经费360多万元,专项用于省际异地就医结算系统平台开发建设。

  海南结算采取三种结算模式:就医地结算模式、参保地结算模式、点对点结算模式,海南结算平台发挥审核、传送数据的功能,按照协议进行结算。有三类人员可以参加异地医保:按照规定办理了异地安置手续且户口已迁移到安置地的异地安置退休人员;在参保所在地外居住6个月以上的退休人员和公派3个月以上的从业人员;因病经参保地医疗保险经办机构批准转诊的人员。

  上海与海南采用的结算办法相似,医保经办机构成为一个中介,参保人得到便利服务。

  

  全国联网尚有难度

  应尽快将城镇居民医疗保险与新农合并轨为统一的城乡居民医疗保险,条件成熟后再与职工基本医疗保险并轨为一元化的全民医疗保险

  上海交通大学公共卫生学院执行院长马进认为,要在地区差异巨大的城市间实行医保结算联网,是一个比较大的挑战。联动只能在人员来往比较密切、异地参保人数达到一定规模的地方间试点推行。

  上海市人保局医疗保险处负责人表示,应从国家层面予以指导规范,从顶层设计着手,探索明确跨省市医保联网结算必备的制度政策、经办管理、技术支撑和资金投入等条件,搭建具有可容性和扩充性的医保结算交易平台,最终实现全国范围的医保异地就医联网结算。

  “首先应提高统筹层次,每个省实现省级统筹,减少省内就医带来的异地就医费用。其次,省际实现参保地和就医地的结算机制,再逐步实现全国统一。当前,我国医改强调90%以上的常见病在县内解决,因此,应控制就医的不合理流向,实现首诊在基层、分级诊疗的模式。”华中科技大学同济医学院教授姚岚说。

  中国人民大学中国社会保障研究中心主任郑功成认为,应尽快将城镇居民医疗保险与新农合并轨为统一的城乡居民医疗保险,条件成熟后再与职工基本医疗保险并轨为一元化的全民医疗保险。同时,提高基本医保的统筹层次,基本实现省级统筹,这既是提高医保公平性的需要,更是完善医保关系转移接续机制的重要条件。此外,还必须加快统一经办机构、理顺监管体制的步伐,加快医保信息化建设,努力提高医保水平与医疗服务的可及性。

  如今,天津、重庆、宁夏等省份和成都、杭州、厦门等城市都实现了城乡统筹。海南是与其他省市实现异地就医结算最多的省份。江苏、福建、湖南、云南、陕西、青海等省份开展的是省内异地就医联网结算。

  “只有提高统筹层次,实现管理和政策的统一,才能从根本上实现基本医保待遇的公平性。如今,实行一元化医保的地区较少,能享受异地结算便利的大多是参加职工医保的,而新农合、城市居民医保基本还不能异地结算,实现这个目标任重道远。”姚岚说。

(责任编辑:余渭霞)

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