“老糖友”腹痛3天未及时就医，胆囊穿孔差点要了她的命

作者：上海交通大学附属第六人民医院外科主治医师  陈杰

我国成人糖尿病患病率呈逐年上升趋势。糖尿病的存在增加了胆道手术的危险性及手术前后处理的难度。

中国《胆囊良性疾病外科治疗的专家共识（2021版）》强调：胆囊切除术是胆囊良性疾病的唯一治愈性手段。目前胆囊切除术的手术指征包括——

一）胆囊结石：多发结石以及结石直径超过3cm；充满型结石、瓷性胆囊；胆囊壁增厚超过0.3cm；

二）胆囊息肉：直径>1cm，生长迅速且形状不规则的单发息肉；

三）胆道感染：急性结石性胆囊炎；

四）胆囊恶变：胆囊癌（早期）。

治疗上以腹腔镜胆囊切除术为主，对于无法耐受胆囊切除术的高危人群或炎症严重解剖不清的急诊患者，可以暂行胆囊造口术。

为了引起读者的重视，现将我们遇到的一个病例故事述说如下：

2022年10月18日，60多岁的患者冯女士被120救护车送至我院急诊，因神志欠清，急救科黄冠东医生第一时间询问病史。

据冯女士的女儿介绍，冯女士有多年的2型糖尿病病史，此次腹痛3天，没有就医，也没告诉女儿，自己在家吃点止痛药略有缓解，当日疼痛难忍而挂急诊。

黄医生了解病情后，认真检查患者：

患者心率150，血压75/50mmHg，神志欠清，整个腹部都有压痛，即刻完善抽血及影像检查。

检查结果一出来，把众人吓了一跳，血糖高到25.2 mmol/L，血气分析中PH仅 7.11，C反应蛋白190.55 mg/L，白细胞只有2.4 *10^9/L，肌酐304 mmol/L，钾 5.2 mmol/L，腹部CT检查提示腹膜炎，局部小肠肠壁增厚水肿，系膜间隙内渗出、腹腔积液，胆囊结石，胆囊炎，盆腔积液。

急诊组陈杰主治医师应邀急会诊，通过家属的病史和急救科黄医生提供的检查结果，再检查患者，发现该患者仅仅在30分钟内就出现点头样呼吸，整个腹部压痛非常明显。

陈医生做了诊断性腹腔穿刺，抽出的是淡黄色液体，可以肯定的是腹腔有脏器穿孔。陈医生和急诊组高琦副主任医师再次去看患者CT，发现有一颗高密度影游离在盆腔，和胆囊内的结石密度一样，高主任当时就判断，该患者胆囊穿孔的可能性极大。

结合所有的检查结果，初步诊断为脓毒性休克、急性腹膜炎、胆囊穿孔、代谢性酸中毒、高钾血症、肾功能不全、2型糖尿病。

高主任和陈医生把治疗方案告诉患者女儿，女儿看着濒危的母亲，含着泪说：“高主任，陈医生，希望你们能救救我妈妈，不开刀的话，必死无疑，哪怕有一丝希望，我宁愿死马当活马医也要救我妈！”

家属的配合，让医生无比感动，高主任和陈医生一边制定手术方案，力争“快速，简单，有效”，一边联系急诊手术室、麻醉科、重症监护室，短短15分钟内陈医生就把患者送至急诊手术台上。

经验丰富的麻醉科严海副主任医师，快速而谨慎地进行麻醉，整个手术过程中，全程使用升压药抗休克治疗。

术中证实为胆囊穿孔，腹腔大量胆汁及脓苔。陈医生为患者实施了“胆囊造口术+腹腔引流术”，整个手术时间仅用了40分钟，术后即刻护送至重症监护室（ICU）。

入ICU后患者病情危重，生命体征极不稳定。值班张中伟医生对患者进行详细体格检查及辅助检查，包括床旁超声等，充分评估病患的心肺功能及液体平衡状况，迅速予抗感染、抗休克、呼吸机辅助通气等综合治疗。

考虑到患者术前合并肾功能严重减退，体内有机酸堆积、毒素清除障碍、高钾血症、尿量减少，当晚果断地采取床旁连续性肾脏替代（CRRT）治疗。

接下来的日子也是如履薄冰。由于患者胆囊穿孔毒素入血，病情复杂且凶险，持续性休克仍需较大剂量升压药维持血压。此外，感染消耗，血小板进行性降低，最低跌至20*109/L以下，治疗复杂且存在一定矛盾。

ICU吴芳副主任医师团队仔细分析病情后制定了详细而有效的治疗方案。经过连续13个日日夜夜的奋斗，2022年10月31日成功拔除冯女士的气管插管，4天后转出ICU，转入外科病房继续治疗，并在6天后顺利出院。

一个月后，冯女士精神抖擞地来院复诊，她激动地握着医生的手说：“感谢六院给我第二次生命，谢谢白衣天使们！”

又隔3月，冯女士严格控制血糖，把机体调整到最佳状态，于今年2月，来普外科行胆囊切除手术，术后6天即出院。

本病例中的冯女士是因为病情危重，行“急诊胆囊造口术”；在出院后，居家有效控制血糖，二期再行“胆囊切除术”，这样更有利于手术切口愈合，减少了术后并发症。

综上所述，糖尿病合并胆囊炎、胆囊结石的患者，感染不易控制，糖尿病患者进食高蛋白、脂肪食品，又易诱发胆囊炎的发作。

所以建议合并胆囊炎、胆囊结石的糖尿病患者应尽快择期手术切除胆囊，以防后患，确保生活质量。

（通讯员：顾海鹰 图片：受访者）