新冠感染诊疗方案第十版推荐风湿病“明星药”，这是为什么？

本文作者：上海市第六人民医院风湿免疫科张雪靓医师、戴生明主任医师

国家卫生健康委员会制定的《新型冠状病毒感染诊疗方案》（试行第十版）以及国内外多个新冠肺炎的治疗方案中，对于重型、危重型病例，均推荐使用糖皮质激素（常被简称激素）；联合使用糖皮质激素后若治疗效果不佳可考虑使用托珠单抗或者巴瑞替尼。糖皮质激素、托珠单抗和巴瑞替尼均是治疗风湿病的明星药物，一般来说抗风湿病药物具有一定的免疫抑制作用，它们与抗感染药物是治疗方向截然相反的两类药物，新冠肺炎的病因既然是新冠病毒感染，为什么反而要用具有抑制作用的抗风湿病药物？

推荐的风湿病药物到底有什么作用？

1.糖皮质激素的作用

人体内有许许多多种激素，例如甲状腺激素、生长激素、性激素等。糖皮质激素是肾上腺皮质分泌的一种激素，它是机体内极为重要的一类调节分子，是维持机体正常运作的重要激素，与应激反应、代谢、生长发育等过程均密切相关，尤其是机体应激反应最重要的调节激素，也是临床上使用最为广泛且有效的抗炎和免疫抑制剂。糖皮质激素神通广大：生理剂量的糖皮质激素不仅为糖、蛋白质、脂肪代谢的调控所必需，而且具有调节钾、钠和水代谢的作用，对维持机体内环境平衡至关重要；药理剂量的糖皮质激素具有抗炎、免疫抑制、抗毒和抗休克等作用。治疗系统性红斑狼疮等风湿病都需要用到糖皮质激素，但同时长期使用糖皮质激素也可能会给机体带来各种各样的副作用，如满月脸、骨质疏松等。因此为了最大限度地提高收益和减少副作用，应严格控制该类药物使用的持续时间和使用剂量。

2.托珠单抗的作用

托珠单抗是针对白介素6受体的单克隆抗体，可以阻断白介素6的作用。生理情况下，体内白介素6的水平很低，参与免疫调节作用。当体内发生炎症反应时，白介素6的合成大量增加从而造成机体组织的损伤。托珠单抗已被批准用于治疗类风湿关节炎等疾病，并取得显著的疗效，在临床上为众多类风湿关节炎患者解除了病痛。研究显示，新型冠状病毒肺炎患者体内白介素6水平异常增高，给这些患者应用托珠单抗可以有效地减轻“白肺”的发生或者促进新冠肺炎的好转。

3.巴瑞替尼的作用

巴瑞替尼是一种酪氨酸激酶抑制剂，这个酪氨酸激酶在细胞内可以传递白介素6等多种炎症因子的生物信号，应用巴瑞替尼就可以阻断酪氨酸激酶传递生物信号，从而阻断多种炎症因子的作用，然后减轻炎症反应。巴瑞替尼也已被批准用于类风湿关节炎。在新冠肺炎的发生过程中，因为体内出现“炎症因子风暴”，这些炎症因子在攻击受病毒感染细胞的同时也攻击了正常细胞，导致肺或心脏等内脏的损伤，巴瑞替尼就可以阻断白介素6等多种炎症因子对肺造成的伤害。巴瑞替尼的潜在副作用有机会性感染、肝酶增加、深静脉血栓、血小板增多、肺栓塞等。

新冠“白肺”本质就是免疫性肺炎

重症新冠感染时，机体通过T淋巴细胞激活细胞免疫来清除病毒，通过释放大量炎症因子来清除病毒，当免疫细胞反应过度时，诱发“炎症因子风暴”的发生，可能对机体如肺上皮细胞多脏器造成不可控的损伤，导致了重症新冠肺炎的不良临床预后。一旦形成“炎症因子风暴”，免疫细胞无差别攻击机体多脏器，肺上皮细胞大量坏死，炎症介质渗出，重症新冠病例中可见弥漫性肺泡损伤，在胸部CT片上显示双肺弥漫性实变影和散在磨玻璃影，即“白肺”。在风湿病中，多种免疫性因素均可导致肺损伤，例如皮肌炎并发的肺炎就与新冠肺炎非常相似，需要用糖皮质激素等药物治疗。

多数患者感染新冠病毒后一周左右，体内免疫细胞就可以把新冠病毒清除，然后这些细胞逐渐恢复到生病前的状态，即痊愈。但也有极少数患者在感染一周后，病毒已基本被清除，但因为免疫细胞反应过度，发生了“炎症因子风暴”，并发肺炎，此时如果及时地应用糖皮质激素或者联合托珠单抗、巴瑞替尼二者之一，就可以减轻肺炎了。应用这类抗风湿病药物的关键是----时机要准，太早应用不利于病毒的清除，太晚应用就没有效果。因为一旦肺部的炎症反应逐渐被纤维化所替代，应用这些抗风湿病药物是无效的。

（编辑/杨美云 通讯员/顾海鹰）