为什么有的头孢要做皮试，有的不需要？

作者：

上海交通大学医学院附属第六人民医院

周蓉敏（主管药师）

赵贇 （主管药师）

审核：

上海交通大学医学院附属第六人民医院万丽丽 （副主任药师）

近年来，头孢类药物引起的过敏反应、过敏性休克甚至死亡的纠纷时有发生。纠纷的焦点就是：使用头孢类抗菌药物到底要不要皮试？另外，患者甚至很多医务工作者也有以下疑问：为什么有的头孢要做皮试，有的不需要；临床什么情况下需要做皮试？皮试能预防过敏反应吗？

我们从以上问题不难看出：规范β内酰胺类抗菌药物（青霉素和头孢类药物同属此类）皮试对于抗菌药物合理应用的意义重大。

为此，国家卫生健康委组织抗菌药物临床应用与细菌耐药评价专家委员会制定了《β内酰胺类抗菌药物皮肤试验指导原则（2021年版）》，（以下简称《指导原则》）就是针对近年来广泛存在的β内酰胺类抗菌药物皮试问题做出了明确指示。

该指导原则对促进抗菌药物合理应用、保障患者用药安全以及减少医疗资源浪费具有重要意义。

一、皮试对过敏的诊断预测价值

药物的过敏反应根据免疫机制的不同分为I、II、III、IV 四型。I型为 IgE 介导的速发型过敏反应，通常在给药后数分钟到1小时之内发生，典型临床表现为荨麻疹、血管神经 性水肿、支气管痉挛、过敏性休克等。

β内酰胺类抗菌药物皮试的主要目的，就是通过检测患者体内是否有针对该类药物及其代谢、降解产物的特异性IgE 抗体，预测发生 I型（速发型）过敏反应的可能性，以降低发生过敏性休克等严重过敏反应风险，无法预测II、III、IV型过敏反应。

事实证明头孢菌素药物皮试的准确性并不高。

其所致的假阳性会为患者关闭使用此类药物的大门，这意味着医生必须转而使用更广谱高效的抗生素，由此势必会进一步加重细菌耐药的问题。

同时，头孢菌素皮试所致的高额药费和其他支出也无形中增加了患者及医保的经济负担；而其所致的假阴性亦有可能让患者有生命之虞。

二、皮试的适应症

《指导原则》中不推荐在使用头孢菌素前常规进行皮试，仅以下情况需要皮试：

1、既往有明确的青霉素或头孢菌素I型（速发型）过敏史患者。此类患者如临床确有必要使用头孢菌素，并具有专业人员、急救条件，在获得患者知情同意后，选用与过敏药物侧链不同的头孢菌素（见附表）进行皮试，其结果具有一定的参考价值。

2、药品说明书中规定需进行皮试的。应当向药品提供者进一步了解药品引发过敏反应的机理，皮试的灵敏度、特异度、阳性预测值和阴性预测值，并要求提供相应皮试试剂。

三、过敏史的甄别

皮试仅为预防过敏反应的措施之一，其预测作用是有限的。

预防和降低过敏反应风险的措施更应依靠：详细询问和甄别过敏；用药期间的密切观察；配备过敏反应抢救药品和设备；医务人员熟悉严重过敏反应救治措施。且在采集和甄别过敏史时，应认真询问并详细记录：可疑药物品种；给药途径；给药与出现疑似过敏反应的时间间隔；临床表现；处置与转归；经治医师所做诊断。

特别注意以下三点：

1、应注意鉴别患者所诉的“过敏反应”是否为非过敏性的药物不良反应。如考虑过敏反应，还应尽量区分为速发型还是迟发型。

2、记录过敏史时，尽量具体到药物品种而非笼统表述为某类药物过敏。

3、既往仅皮试阳性患者，应为“既往皮试阳性”，而不应表述为“过敏”。

四、严重过敏反应的救治措施

1、立即停用导致过敏药物，静脉给药者更换输液瓶及输液器，救治过程严密监控心率、血压、呼吸及血氧饱和度；

2、肾上腺素（1：1000）：14岁及以上患者单次0.3～0.5ml深部肌内注射，14岁以下患者0.01ml/kg体重深部肌内注射（单次最大剂量0.3ml），5～15分钟后效果不理想者可重复注射，注射最佳部位为大腿中部外侧；

3、保持气道通畅，吸氧，必要时气管插管或气管切开，如暂无条件建立人工气道，紧急情况下可先行环甲膜穿刺；

4、建立静脉通道（两条或两条以上），静滴晶体液维持血压（液体用量20ml/kg，根据患者情况调整剂量），必要时静脉点滴多巴胺维持血压；

5、若有支气管痉挛，可吸入β2受体激动剂；

6、抗组胺药：如苯海拉明1.25mg/kg，最大量50mg，肌内注射；

7、糖皮质激素：静脉甲泼尼龙40mg/100ml生理盐水，或氢化可的松琥珀酸钠100mg～200mg；

8、任一环节中如出现心跳呼吸骤停，立即就地进行规范心肺复苏术。患者经救治脱离危险后，应留院观察至少12小时。

药师提醒：

与皮试相比，详细关注患者的病史对于用药风险的指导作用更高。

因此需要患者配合，在注射前配合医务人员，详细告知既往过敏史，以便医生选取合理的用药方案！注射后需注意观察，尤其是初次注射后的30min，若有不适，及时告知医务人员。

皮试是某种意义上的双刃剑。国家卫健委发布的《指导原则》为医护人员临床用药带来了官方权威指导，也减少了患者不必要的负担。

目前上海六院门诊药房β内酰胺类品种中按说明书明确要求需要皮试的包括：阿莫西林胶囊、阿莫西林克拉维酸钾片、注射用青霉素钠、注射用苄星青霉素。

附表：β内酰胺类药物侧链相似性（同一列内药物具相同或相似的侧链结构）

（通讯员 顾海鹰）