甲状腺癌患者手术治疗遇难题？新辅助靶向治疗或可改善

本文作者：上海六院甲状腺外科 樊友本 邓先兆 郭伯敏 丁政

甲状腺癌发病率逐年上升。手术切除清扫术后、适当辅助内分泌抑制治疗和必要的碘131治疗，业内专科医生称为治疗分化型甲状腺癌（占所有甲状腺癌的90%以上）的三驾马车，对大多数患者疗效良好。

但仍有少部分甲状腺癌发现就诊晚或术后复发，病情重，已进展为局部晚期，明显侵犯周围重要器官，如喉返神经、气管、食管、喉、颈部大血管、上纵隔或颈部广泛皮肤肌肉，表现为声嘶，呼吸不畅，无法进食干饭，巨大肿块溃烂渗血等，可危及生命，迫切需要手术治疗。

可是，其中部分病人通过CT/MRI检查后评估发现，有时实在难于切除，或甚至无法切除。如此时直接手术，容易残留部分肿瘤或损伤周围重要器官功能，影响生存时间，降低生活质量，是甲状腺癌治疗中的难点和痛点。

甲状腺癌对于放化疗敏感性低，因此常规的肿瘤放化疗手段对甲状腺癌而言疗效很差，应用很少。

所幸，近年来研究发现，多种国内外靶向药物对术后碘抵抗的肺转移灶疗效较好，和其它大中心一样，上海六院积极开展甲状腺癌的分子靶向治疗研究，对于部分难以直接手术的局部晚期甲状腺癌患者术前短期服用靶向治疗药物（即称术前新辅助靶向治疗），可以缩小肿瘤病灶，减少血供，使得术中便于分离出所侵犯的大血管，食管，气管和喉等。

手术更安全更快捷，切除更彻底，避免了不必要或过度的器官切除重建，特别是如侵犯的颈动脉能安全分离，可避免大出血或脑梗，最大限度保留器官功能，提高了患者术后生活质量。

术前新辅助靶向治疗选择性的合理使用，使我们能更多更好地挽救了一些全国各地转诊或求救的疑难复杂甲状腺癌病人。

一位年近花甲的先生，3年前不幸发现甲状腺癌时，因为肿瘤大，声音沙哑，颈部CT和磁共振检查发现，业已侵犯颈动脉，气管，喉，食管多个器官，多家医院就诊，认为手术切除非常有挑战性，是极高危手术，有可能引起脑梗，需要气管切开造口。

我们经全院多科讨论，术前使用国产靶向药物口服2月，由甲状腺外科，耳鼻咽喉头颈外科，血管外科专家联合手术。

术中发现肿瘤有所缩小，采用娴熟的手术技巧可从颈动脉，喉，气管，食管仔细分离，切除干净，出血少，这些器官保存得完好无损。

术后患者呼吸好，一周时恢复正常进食，拆线，康复出院。出院后完成碘131治疗，坚持适度服用优甲乐内分泌抑制治疗和定期随访，现在没有复发转移，生活工作其乐融融。

采用术前新辅助靶向治疗的大致流程是：

术前需经超声引导下细针或粗针穿刺明确病理诊断。行颈部CT增强，或磁共振检查考虑为难以直接手术切除的局部晚期甲状腺癌（多经相关多学科讨论），在全身情况较好的情况下，每天服用多靶点酪氨酸激酶抑制剂（multikinase inhibitors，MKI）和肿瘤新生血管抑制剂（如国产安罗替尼或艾坦）等靶向药物。

靶向治疗大致2-4个疗程，停药一周到两周左右再行手术治疗。

如肿瘤多基因检测发现特殊的单基因突变（如RET等），可以选用相应有效的单靶点药物或联用靶向药。

服药期间需复查血常规和肝功能，注意是否并发高血压，白细胞下降，胃肠道反应，发热不适，手足综合征等不适，多半程度不重，辅以对症治疗好转。

新辅助治疗期间，原来服用的甲状腺素片需继续服用。不同患者对于不同靶向药物反应也不一样，随着研究数据的丰富和完善，新辅助靶向治疗的药物和方案也在不断优化中。

如今的分子靶向治疗已成为甲状腺癌继手术治疗、内分泌治疗、同位素治疗传统三驾马车的之后的第四种不可或缺的治疗方式，习称四轮驱动。

从术后辅助治疗，有效缓解或遏制或缩小难治性碘对抗的肺转移病灶，扩大到术前新辅助靶向治疗，对于难于手术的侵犯颈部大血管，或喉气管食管的局部晚期甲状腺癌（还包含病理类型少见的甲状腺髓样癌，未分化甲状腺癌），短期使用，费用不高，副作用不大，使肿瘤有所缩小，容易分离切除，减少副损伤，加速术后恢复，是部分局部晚期甲状腺癌疑难复杂手术的好武器，好帮手！（通讯员：顾海鹰）