甲状腺手术常见2大并发症，需警惕喉返神经损伤

本文作者：上海六院甲乳疝外科 康杰主治医师、伍波主任医师、樊友本主任医师

任先生因为颈部不适呼吸费力来院就诊，甲状腺超声提示“右侧甲状腺肿块大小5cm，提示乳头状癌可能；左侧甲状腺肿块大小8cm，提示滤泡性肿瘤可能。”当我告诉他必须尽快手术切除全部甲状腺和清扫转移淋巴结时，且可能造成术后声音嘶哑甚至失声，及手足麻木抽搐可能，不到三十岁的他及其家属顿时手足无措、焦躁不安。

其实这两个风险是甲状腺手术中最常见的两个并发症，喉返神经损伤和甲状旁腺功能减退。

喉返神经的保护技巧

左侧或右侧喉返神经均走行于甲状腺的背侧，沿着气管食管沟上行，最终进入喉部，支配声带，这两根纤细的“线”关乎着患者的发音，影响呼吸。正因为紧贴甲状腺，且直径仅1mm左右，走行有上百种变异，加上周围有血管，转移淋巴结和脂肪组织包绕，因此分离时容易被损伤，如牵拉伤、挤压伤、热传导伤甚至横断伤，虽多为暂时性，但也有永久性，其发生率达3~10%不等。

喉返神经损伤的主要表现为：一侧受损引起声带活动受限，表现为声音嘶哑，呛咳等症状；双侧损伤更为严重，声门完全闭合引起窒息和失声，引起严重呼吸困难。

1. 掌握喉返神经的解剖结构，了解常见走行及其变异及左右不一的特点，一般成熟的甲状腺外科医生对它的解剖了然于胸。尽量操作精细、谨慎、轻柔，使用对组织损伤较小的手术器械，尽量控制术中手术野的出血，避免盲目牵拉、钳夹、电灼，都可以明显降低神经损伤的风险。

2.喉返神经监测仪是一项保护喉返神经的利器。术中使用探针能快速准确定位和辨认喉返神经，从而降低了损伤的可能。通过神经电信号的强弱和波形变化，预见和防止神经损伤。对于声音要求较高的患者（如演员、教师和播音员等）和疑难复杂或再次甲状腺手术的患者尤其重要。神经监测仪犹如大海里的灯塔，时刻协助手术医生保护着患者的安全。

甲状旁腺的保护技巧

甲状旁腺位于甲状腺背侧，通常只有绿豆大小，且外观和脂肪、淋巴结等易混淆。虽然甲状旁腺的体积小，但它的本领并不小！分泌的甲状旁腺素可调节机体血钙水平。甲状旁腺部位不恒定，其血供纤细脆弱，在手术时容易不慎损伤，损伤后常引起低钙血症，诱发手足抽搐和四肢麻木，其暂时性损伤高达10-20%，永久性损伤率也达1~3%，严重影响了患者术后的生活质量，只能通过口服大量钙片和活性维生素D，甚至静脉补钙来缓解症状。

1. 肉眼识别是辨别和保护甲状旁腺最常见的手段，也是每一位甲状腺外科医生的基本功，我们根据常见解剖部位、外观来辨别甲状旁腺，结合精细化被膜解剖技术可原位保留甲状旁腺及其血供，可明显降低甲状旁腺损伤。

2. 将少许纳米碳或复达舒术前或术中注射入甲状腺组织，可将除甲状旁腺以外的组织，比如甲状腺和淋巴结黑染或蓝染，四个旁腺不染色（负显影），亦可起到辅助鉴别的作用；此外还可以使用近红外荧光显像，或穿刺可疑甲状旁腺液体，采用免疫胶体金试纸法跑条带（类似新冠抗原检测）来快速识别。

3.而异位于甲状腺内部或无法保护血供的甲状旁腺，我们主动自体移植，将甲状旁腺种植于胸锁乳突肌内，起到“复活”甲状旁腺功能的效果。这亦可有效降低术后永久性甲状旁腺功能低下的发生率。

任先生的甲状腺肿瘤被彻底切除，转移淋巴结彻底清扫，手术安全完成，所有担心的并发症都没有发生，就像我们绝大多数甲状腺癌患者一样，得到了完全康复。

多数甲状腺手术虽然手术范围和创伤不大，但却是一个“精细活”，对手术医生的手术基本功和局部解剖都有着很高要求，因此建议患者找专科医生手术，可以明显降低手术风险。（作者：康杰 伍波 樊友本 通讯员：顾海鹰）