ICD两天放电24次，苦不堪言！射频消融为他消灭“心疾”

医学指导：

中山大学孙逸仙纪念医院心血管内科主任、中华医学会心电生理和起搏分会候任主任委员 王景峰教授

中山大学孙逸仙纪念医院内科主任、心血管内科心律失常中心主任 谢双伦教授 

49岁的曾大哥在三年前因为扩张性心肌病植入埋藏式心脏转复除颤器（ICD），但最近因为持续的室性心动过速引起ICD频繁放电，在短短两天时间内竟然放了24次电！曾大哥被折磨得苦不堪言，而长时间的心动过速已使他的血压开始下降，再继续无休止跳下去可能会有生命危险。

面对这个疑难病例，中山大学孙逸仙纪念医院心血管内科王景峰教授、心律失常专科主任谢双伦教授团队，为曾大哥实施紧急室速射频消融术。手术历时9小时顺利完成，专家团队通过“地毯式搜索”，把所有室速位置都精确标测，通过消融让室速全部终止，终于让曾大哥摆脱了“频繁心动”带来的痛苦。

ICD两天放电24次，持续室速让他“心累”

据曾大哥回忆，自己三年前在外院诊断为“扩张型心肌病、心力衰竭、持续性室性心动过速”，当时植入ICD以预防心源性猝死。此后三年，曾大哥一直按时服药，病情也算稳定，没有出现心力衰竭的症状，偶尔在感冒的时候会有放电感，经ICD程控发现有室速，ICD给予了放电，但来医院检查未发现电解质紊乱、心衰加重，加用了抗心律失常药物后又稳定了。

2月中旬，曾大哥又因为“感冒”出现电击感一次，于是来到中山大学孙逸仙纪念医院心血管内科进一步检查，经ICD程控发现又是室速引起放电，在室速之前有频发的室早发生，但是经过检查也没有心衰进展和电解质紊乱。然而，第二天室速竟然持续起来，ICD识别快频率室速之后开始频繁放电，在短短两天时间内竟然放电24次，这是典型的“电风暴”！

曾大哥被折磨得苦不堪言，换了好几种静脉的抗心律失常药物并配合镇静药物持续使用，但室速始终不能终止。无奈之下，只能把ICD识别除颤的频率调高，让室速不触发ICD放电。但由于室速无休止发作，长时间的心动过速已使曾大哥的血压下降，再继续无休止跳下去则会有生命危险。

面对这个疑难病例，心血管内科团队进行了治疗方案的研究讨论。心血管内科主任王景峰教授建议为曾大哥实施紧急室速射频消融术。射频消融术是一种微创手术，将心导管定位于心律失常发作的部位，利用射频电流能量转换为热能，引起心肌细胞电生理学改变而治疗心律失常的一种方法，是一种可以达到根治心律失常的技术。

心律失常中心主任谢双伦教授也赞成实施射频消融术。他指出，从发作的室速体表心电图来看，曾大哥室速的病因极有可能是左室心外膜来源的折返性心动过速，只要找到 “关键峡部”并在此处消融，打断室速激动的折返路径，大概率会终止室速。但如果是心外膜的室速，由于左室心肌较厚，心内膜面消融时的射频能量很难到达心外膜，因此必须穿刺心包，把导管送到左室心外膜消融才能解决问题。“由于要进行心包穿刺，可能会损伤心肌或冠状动脉，同时室速本身血流动力学状态可能会不稳定，机制复杂。总体来说手术难度很大，风险较高。”谢双伦教授说道。

经过专家团队和曾大哥及其家属的详细沟通，家属同意手术。鉴于曾大哥的危急情况，心律失常团队制定了详细的手术方案，放弃周末休息时间为曾大哥实施手术，目的就是为了及早解除危险。

测绘地图精准消融，“地毯式”消除所有室速

2月20日周日上午，心律失常团队冒着低温和大雨来到导管室准时开始手术。麻醉科医生顺利为曾大哥实施气管内麻醉。谢双伦教授首先在三维电解剖标测系统的指导下行左室心内膜的解剖建模和激动标测。

“建模和标测是整个手术过程中最重要的部分，就像是在精准地测绘一幅的地图，找到心律失常的关键部位，就如同找到犯罪分子的藏身之所。”谢双伦教授介绍。

经过简单的标测，心内膜正如之前判断的一样并不是靶点。接下来谢双伦教授进行干性心包穿刺，不到3分钟就穿刺完成并留置好心包腔鞘管，打通了一条“生命通道”。干性心包穿刺是指在极少量心包积液的条件下穿刺心包，将导管置入心包腔的方法，这样可以为导管消融提供进入心外膜的入路。“干性心包穿刺的难度较大，风险高，我院是省内少数几个能很好开展的单位之一。”谢双伦教授说道。

干性心包穿刺示意图

将导管从心包穿刺鞘管送入心包腔，谢双伦教授对心外膜进行标测，经过2个多小时的精细标测后，曾大哥的左心室心外膜的电激动图清晰地展现出来。左室侧后壁可见大面积的低电压区域，在低电压区与正常心肌组织交界的区域，可标记到一个提示“关键峡部”的“舒张中期延迟电位”。在这个区域附近进行拖带标测提示这里就是室速折返的“关键峡部”，在此处仅消融3个点患者持续了2天的室速就终止了。

然而，找到了室速折返的关键部位，不代表手术就结束了。谢双伦教授介绍，所谓“狡兔有三窟”，要想做到天衣无缝，需要继续在这个交界区域进行均质化消融，相当于对这个关键部位进行“地毯式火力覆盖”，不给犯罪分子任何藏身之地。

谢双伦教授耐心地逐点消融，把每个点都打得非常扎实。经过均质化消融之后，心外膜的延迟电位已被消灭殆尽，但又诱发出第二种形态的室速。与第一种临床室速不同，这种多源的室速在扩张型心肌病的患者是很常见的，术中需要尽量把各种类型的室速都找出来，否则患者以后可能会再次遭遇电风暴。

经过耐心的标测，最终确定第二种室速来源于心内膜二尖瓣环前侧，在这个位置消融后室速终止。最后经过反复验证，再也没有诱发出室速。随着患者顺利拔除气管插管，导管室的医务人员悬着的心才终于放下，这时候已经不知不觉过去了9个小时。家属得知手术成功非常激动，连声道谢。手术团队也为成功完成这例高难度的手术而兴奋不已，所有的疲惫也一扫而空！

患者的心外膜消融靶点（红色区域为低电压瘢痕区，紫色区域为正常心肌，红色点为消融靶点，深蓝色点为室速终止的消融点）

经过几天的治疗观察，曾大哥都没有出现室早和室速，拔除了心包留置管之后，已于近期顺利出院。出院前，曾大哥和家属还特地赠送一面锦旗给谢双伦心律失常团队，并对其精湛的技术和高尚的医德赞不绝口！

“电风暴”致ICD频繁放电，可选择射频消融

据王景峰教授介绍，扩张型心肌病是一类以左室或双心室扩大伴收缩功能障碍为特征的心肌病，按照发病原因可以分为原发性和继发性两种，主要的临床表现为心力衰竭、心律失常甚至猝死。发生猝死的案例中，大部分是由于恶性心律失常（室速、室颤）所致。所谓“电风暴”，就是在24小时内发生2次或以上的室速、室颤，引起严重血流动力学障碍而需要立即电复律或电除颤等治疗的急性危重性症候群。

对于左室射血分数＜35%的患者，尤其是明确发作过室速或室颤或不明原因晕厥的扩张型心肌病患者，植入ICD是唯一能降低心血管死亡率的措施。但对于已经植入ICD的患者，若短时间内频繁发作室速或室颤，反复的电除颤不仅加速ICD的电池耗竭，也让患者备受身心折磨，使心功能进一步受损。此时可以选择射频消融术，可以减少室速和室颤的发作，减少ICD放电，也是指南推荐的治疗方法。

谢双伦教授也提醒患者，室速是连发的3个或3个以上的室性早搏，是一类恶性心律失常，会引起头晕、心悸、胸闷、黑曚甚至晕厥，严重者可能会诱发室颤，导致猝死。室速按病因又分为器质性室速和非器质性室速，前者占室速的80%-90%，多见于心肌梗死、缺血性心肌病、扩张型心肌病、致心律失常性右室心肌病等，后者多见于分支型室速或频发室性早搏。非器质性室速通常能够通过射频消融根治。但器质性室速目前仍首选ICD治疗预防猝死，若室速频繁发作药物控制不佳，或者遭遇电风暴，需要考虑射频消融减少ICD放电。“总而言之，若心电图或者动态心电图提示频发室性早搏或室速，一定要去心内科就诊，避免贻误病情。”

（通讯员：张阳、黄睿、陈煜阳）