六旬阿叔便血不止“命悬一线”，如何找出病因？这个方法值得借鉴

每天几乎都是700-800毫升的出血量，血色素低至4克！

吕叔脸色惨白、身上皮肤蜡黄，蜷缩着身子躺在救护车的病床上，从江西南昌到广州，历经12个小时颠簸，终于在早上8点抵达中山六院。此刻他被紧急送进ICU，不仅血色素很低，血压情况也不好，所幸意识还算清醒。

生命监护仪的“滴滴”声在耳旁响起，右上方血袋里鲜红的血液顺着管子缓缓流进身体。吕叔心里明白，这输进的血不会在他体内停留太久，很快会以另一种形式流失掉。果然半小时不到，他又拉了两次血便，每一次都是“呼啦地”一下排出200毫升之多。

而在ICU病房大门外，吕叔的儿子阿威（化名）紧皱眉头，踱着方步，不知自己的“冲动”能否将父亲从鬼门关拉回来。他一边焦急等待会诊专家到来，一边暗自祈祷：希望这回广州的医生能帮父亲找到出血的真正病因。

花了十多万未找到病因跨省求助

吕叔来自江西省上饶的一个小县城，今年63岁，既往有慢性贫血史和高血压病史。

“我爸在2019年开始有出血症状，一度严重到无法走路。在浙江的医院就诊，怀疑是血癌，虽然最后排除了血液方面的疾病，但也没找到实质病因。”阿威表示，经住院治疗，父亲的病情好转，出血控制住了，所以就没有进一步检查，只开了一些补血药物带回家服用，三年来父亲也没什么大碍。

没想到2021年11月，吕叔在家突然大出血，连续10多天拉黑便，并因此发生了一次“休克”、两次“急救”。为了寻找病因，他从上饶当地医院转诊到江西省城的医院，并做进一步排查和治疗。

吕叔腹软无压痛反跳痛、无包块、肝脏无叩击痛，双下肢也无水肿，但频频出现肠鸣音，每分钟就有4次。

“住院二十多天，血常规、血生化、全腹CT，胃肠镜、小肠镜、血管造影检查，还做了两次介入手术，几乎把所有消化道出血的检查方法都用了个遍，加起来花了十多万。医生怀疑是肠系膜的血管畸形导致出血，可找不到出血的位置，只能采用止血、抑酸、补液等对症处理方式。” 阿威无奈表示，没能找到出血原因，就无法有效止血，眼睁睁看着父亲的身体一日不如一日。

心急如焚的一家，四处打听，得知中山大学附属第六医院有这方面的诊治经验。“去与不去”，成了摆在眼前的一道难题。

“从南昌到广州有八百多公里，路上要冒很大风险，也不确定广州的医生能不能找到病因。但是，如果不去寻求更好的方法，我觉得我爸肯定就‘没’了！”随着失血严重，吕叔已经到了生命垂危的地步，阿威决定搏一搏，12月7日晚上包车连夜出发。经过120急救车长途跋涉，保驾护航，第二天早上8点顺利抵达中山六院。

小肠CT发现可疑信号

消化道出血是一种常见症状，长期反复找不到原因的就叫做不明原因消化道出血，这种在临床上比较少见，中山六院每年接诊的病例也仅在个位数。

仔细研究吕叔的病历资料，中山六院肛肠外科主任医师谢尚奎表示，唯一能够确定的是此次出血来源于包括胃肠道、胆道等系统的消化道。

“由于患者并未出现明显肚子痛或黄疸症状，也无肝硬化史，而且早前的CT情况表明肝脏指标基本正常，因此可以暂时排除胆道系统疾病。”谢尚奎结合出血量较大和血色暗红推测，出血点大概位于消化道靠上的部位，但需要小肠CT和胃镜检查明确诊断。

“该做的检查先前都做过了，也没查出问题，还有必要再做一次吗？”对于医生提出要再做检查，阿威并不理解。

中山六院肛肠外科主治医生黄丹丹耐心地解释为什么必须要重复这两个检查。“检查结果准确与否，与设备精细度和医生读片水平都相关，小肠CT和胃镜可以帮助尽量明确出血的位置，保证手术中大概率地找到出血点。如果贸然开腹，找不到出血点，那么只有两条路，要不关腹放弃，要不把小肠全切了，失去小肠将严重影响生活质量。”

小肠CT发现可疑空肠上段出血

听到此番解读，阿威点头同意。胃镜检查按照谢尚奎的要求深入探查至十二指肠，没有发现问题。成败与否要看小肠CT了，放射科李文儒医生、魏凯凯医生对着片子仔细研究，大约过了20分钟终于有了新的发现——吕叔的小肠上段有可疑信号，但不确定是不是出血病灶。

“古老方法”探查揪出针眼大的“出血点”

消化道还在不停地出血，吕叔的病情不容耽误半分，眼前唯一的办法就是马上开刀进行“术中探查”。谢尚奎带领团队着手准备，当晚就进行手术。

“很遗憾，打开肚子以后，除了肠道里面有积血以外，没有发现别的问题，当时心里有点‘打鼓’。”主刀医生谢尚奎不由地皱了一下眉头，以往一般开腹后仔细探查就能找到出血点，可这次完全不同，确实棘手，他陷入了进退两难的地步。

一旁协助手术的黄丹丹也捏了一把汗，继续手术可能病人会下不了手术台。这么多高精尖设备都查不出问题，手术探查也无效，难道真的只能关上腹部，宣告失败？

“但毕竟小肠CT检查是有可疑提示的，”迟疑片刻，谢尚奎当机立断采用最原始的方法去寻找出血点，“将小肠分成4段，每一段都先排清积血，再用钳子夹住小肠对着灯光进行肉眼观察。待找到CT提示的那一段可疑处作重点探查。”

时间一分一秒地过去，约莫探查了30分钟后，谢尚奎突然发现有一段小肠鼓鼓的。“这一发现”给了手术团队极大的信心，缩小范围至小肠的40公分处，将其切开后仔细查看。

“就是这里，只见一个针眼大的小孔不停地往外冒血。”谢尚奎示意团队切除了这段出血的小肠，果然吕叔就没再出血，手术室的每个人如释负重，露出了胜利的微笑。

被切除的出血小肠

“找到了？太好了！”守在手术室门外的阿威听说医生找到了出血点，激动地不停道谢。术后的吕叔当晚血色素就停止下降，第二天早上复查时回升至6克。

“谢主任给我们年轻医生上了非常生动的一节课，医生治病救人就要临危不惧，精准判断。”黄丹丹感慨道。

谢尚奎表示，钳子夹小肠探查出血点是肛肠外科大夫的基本功，检查设备再先进也无法替代。找不到病因不代表不存在，治病救人有时候需要冒一些风险，这既是建立在丰富的经验基础上，也是有据可循才敢放手一搏。

不明原因出血要排查小肠病变

为什么吕叔的小肠会出现一个针眼大的小孔？黄丹丹解释说，病理报告证实这个出血点不是溃疡，是良性病变。“可能是小肠黏膜下方出现了病变，多半是血管畸形导致出血。不像一般的出血，血管穿孔依靠人体的凝血功能很快可以堵上，畸形的血管难以自行恢复，手术切除后就没事了。”

谢尚奎提醒，吕叔除了有便血、腹泻等症状，非常典型的是肚子总是咕噜咕噜地叫，这是肠鸣音，是肠道发生积血刺激所引起的。因此如果出现消化道出血，胃肠镜检查无法查明原因，又伴随有这些症状，一定要警惕小肠病变，应及时就诊。

为何先前做了这么多检查都没能发现出血点？谢尚奎和黄丹丹分析认为存在多种客观因素，包括检查项目和患者病情变化，吕叔在外院当时只有腹部CT报告，并未做小肠CT，虽有做胃肠镜，但可能检查过程中出血量不大，这也会影响医生的判断。

很多病人只知道小肠镜检查，其实小肠CT也是排查小肠病变的重要手段。谢尚奎表示，过去只有胃镜和肠镜，小肠部位的检查受到很大限制。后来有了小肠镜，但因为其检查过程比较痛苦，花费时间长，普及程度并不高。相比之下，逐渐兴起的小肠CT是无创检查，能够快速发现小肠的病变。不过，目前掌握小肠CT阅片技术的人特别少。此外，小肠造影、核素扫描等方法也能帮助排查小肠疾病。

吕叔手术后在ICU观察两天就转到了普通病房，身体恢复很快，术后一周就可以出院了。他特别叮嘱儿子做了一面锦旗向谢尚奎团队表达感谢。出院后，吕叔在短期内以易消化的饮食为主，不需要特别忌口。如果饮食和排便都正常，只要复查一个血常规即可。

患者吕叔（左二）、患者儿子（右一）和谢尚奎主任（右二）的合影

吕叔的求医经历告诉我们：任何疾病都要防微杜渐，不要因为症状控制住了就以为没事了，其实得找到病因才能彻底治疗。另外，找对医生，让就医少走弯路。

（通讯员：简文杨、戴希安 图：中山六院提供）